Гемипарез: причины, симптомы и лечение¶

Гемипарез — это ослабление (парез) произвольных движений в конечностях одной половины тела, обусловленное повреждением или нарушением функции пирамидной (кортикоспинальной) системы. В отличие от плегии (полного обездвиживания), при гемипарезе мышечная сила снижена, но движения сохранены. Гемипарез является одной из наиболее частых очаговых неврологических синдромов и выступает типичным проявлением поражения контралатерального (противоположного) полушария головного мозга.

¶Этиология и патогенез

Пирамидная система — это кортикоспинальный путь, идущий от клеток коры больших полушарий через внутреннюю капсулу, ножки мозга, мост и продолговатый мозг к спинному мозгу. Повреждение на любом уровне этого пути приводит к слабости мышц противоположной стороны тела. Наиболее частые причины гемипареза:

• Инсульт (ишемический и геморрагический) — ведущая причина гемипареза у взрослых; поражение внутренней капсулы или средней мозговой артерии даёт выраженный гемипарез.
• Черепно-мозговая травма — ушибы мозга, эпидуральные и субдуральные гематомы.
• Опухоли головного мозга — первичные (глиомы) и метастатические образования.
• Демиелинизирующие заболевания — рассеянный склероз (в России наиболее распространённое демиелинизирующее заболевание взрослых).
• Нейроинфекции — менингит, энцефалит, абсцесс мозга.
• Врождённые пороки развития — детский церебральный паралич (ДЦП), чаще спастическая гемиплегическая форма.
• Сосудистые мальформации и аневризмы.
• Метаболические и токсические поражения — редкие причины.

У детей первых лет жизни гемипарез чаще всего связан с ДЦП, перинатальным поражением ЦНС, а также нейроинфекцией или опухолью.

¶Классификация

По степени выраженности:

По этиологии: постинсультный, посттравматический, опухолевый, демиелинизирующий, инфекционный, врождённый (перинатальный).

По тонусу мышц: спастический (с гипертонусом, характерен для пирамидных поражений) и вялый (при поражении передних рогов или периферических нервов — фактически периферический гемипарез, встречается редко).

¶Клинические проявления

Ключевой симптом — слабость мышц верхней и нижней конечностей одной стороны, часто с преобладанием в руке (проксимальная слабость в ноге может быть компенсирована за счёт сохранности отводящих путей). Для пирамидного гемипареза характерны:

• Повышение мышечного тонуса по спастическому типу (в первую очередь сгибателей руки и разгибателей ноги — типичная поза Вирхова).
• Повышенные сухожильные рефлексы на поражённой стороне.
• Патологические рефлексы — симптом Бабинского, Россолимо, Жуковского и др.
• Снижение поверхностных рефлексов (брюшных, cremasteric).
• Синкинезии — содружественные движения, особенно заметные при восстановлении после инсульта.

При поражении левого полушария у правшей гемипарез нередко сочетается с афазией; при правостороннем поражении — с нарушением схемы тела и пространственного восприятия (анозогнозия).

¶Диагностика

Диагностика включает:

1. Неврологический осмотр — оценка силы мышц по шкале MRC (0–5 баллов), тонуса, рефлексов, патологических стопных знаков.
2. Нейровизуализация — КТ или МРТ головного мозга для определения локализации и характера поражения; при подозрении на инсульт в остром периоде — КТ без контраста.
3. Допплерография сосудов головного мозга — при цереброваскулярной патологии.
4. Электронейромиография — при подозрении на периферический компонент.

¶Лечение и реабилитация

Лечение основного заболевания (тромболизис и нейропротекция при инсульте, хирургическое лечение гематом и опухолей, терапия рассеянного склероза) сочетается с реабилитационными мероприятиями:

• Лечебная физкультура — пассивная, активно-пассивная и активная гимнастика, тренировка ходьбы.
• Массаж — при спастичности применяется щадящий, нередко рекомендовано избегание глубокого тонизирующего массажа.
• Физиотерапия — электростимуляция мышц, магнитотерапия, бальнеотерапия.
• Медикаментозная терапия спастичности — баклофен, тизанидин, ботулинотерапия (препараты на основе ботулотоксина типа A) при локальной спастичности.
• Эрготерапия — восстановление бытовых навыков, обучение самообслуживанию.
• Логопедическая помощь — при сочетании с афазией или дизартрией.
• Ортопедическая коррекция — ортезы, бандажи для предотвращения контрактур.

Потенциал восстановления зависит от причины, объёма поражения, возраста пациента и своевременности реабилитации. Наибольшая динамика восстановления наблюдается в первые 3–6 месяцев после инсульта.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. При инсульте у части пациентов формируется устойчивый гемипарез, требующий длительной реабилитации и использования вспомогательных средств при ходьбе. При ДЦП гемипарез сохраняется пожизненно, но его степень может снижаться по мере роста и развития ребёнка при комплексной терапии.

¶Интересные факты

• Термин «гемипарез» происходит от греческих hemi (половина) и pareisis (расслабление, слабость).
• В клинической практике часто используется понятие «гемипаретическая походка» — характерный тип походки с циркумдукцией (заносом) ноги из-за спастичности и слабости сгибателей.

Источники:

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдюнов В. И. Клиническая неврология. — М.: МЕДпресс-информ.
• Парфёнов В. Е. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Воробьёв А. О., Гуляева А. А. Инсульт: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит.
• Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. Повреждения нервной системы: клиническое руководство. — М.: МЕДпресс-информ.