Гепатит C: возбудитель, пути передачи, диагностика и прогноз¶

Гепатит C — инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита C (HCV), характеризующееся преимущественно хроническим течением с постепенным разрушением гепатоцитов, фиброзом и возможным переходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. По данным Всемирной организации здравоохранения, хронической формой инфекции инфицированы около 58 млн человек в мире, ежегодно умирают более 290 тыс. человек от связанных с вирусом осложнений. В России ежегодно регистрируется порядка 10–12 тыс. новых случаев острого гепатита C, однако, по оценкам специалистов, реальное число носителей вируса в стране значительно выше — до 1,5–2 млн человек, поскольку значительная часть инфекции протекает бессимптомно и не выявляется.

¶Возбудитель и механизм поражения

Возбудитель — вирус гепатита C (HCV), относящийся к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Это РНК-содержащий вирус, впервые выделенный в 1989 году группой исследователей под руководством Майкла Хафтона и Чарльза Райса. Геном HCV кодирует один полипротеин, который расщепляется на структурные (коре, Е1, Е2, р7) и неструктурные белки (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B). Выделяют 7 генотипов и более 80 субтипов, различающихся географическим распределением и чувствительностью к противовирусной терапии. В России наиболее распространены 1b, 2a и 3a генотипы.

Основной мишень вируса — гепатоциты. Размножение HCV приводит к повреждению клеток печени и активации иммунного ответа, при котором цитотоксические Т-лимфоциты атакуют инфицированные гепатоциты. Именно иммунное воспаление, а не прямое действие вируса, является главным механизмом тканных повреждений. Хроническое воспаление запускает процесс фиброза — замещения нормальной ткани печени соединительной, что в конечном итоге может привести к циррозу.

¶Пути передачи

Вирус гепатита C передаётся преимущественно через кровь. Основные пути заражения:

1. Парентеральный (через кровь) — при совместном использовании игл и шприцов, чаще всего среди людей, употребляющих инъекционные наркотики. На эту группу приходится основная доля новых случаев в России и мире.
2. Медицинские манипуляции — при недостаточной стерилизации инструментария, переливании заражённой крови и её компонентов (до введения обязательного тестирования донорского материала на HCV в 1990-е годы этот путь был одним из ведущих).
3. Нестерильные инструменты в немедицинских целях — татуировки, пирсинг, косметологические процедуры, выполненные без соблюдения правил асептики.
4. Половой путь — относительно редкий, риск повышается при наличии повреждений слизистых оболочек, сопутствующих инфекций, частой смене партнёров. Вероятность передачи HCV половым путём оценивается в 1–5 % в год для постоянных партнёров.
5. Вертикальный путь — от инфицированной матери ребёнку во время родов; риск составляет 4–8 %, при наличии высокой вирусной нагрузки — до 10 %.
6. Бытовой путь — теоретически возможен при совместном использовании бритв, маникюрных принадлежностей, зубных щёток, если на них остаётся кровь.

Вирус не передаётся при рукопожатиях, объятиях, поцелуях, через грудное молоко, воду и пищу.

¶Клиническое течение

Инкубационный период составляет от 2 недель до 6 месяцев (чаще 6–8 недель). У 70–80 % заражённых острая фаза протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями (слабость, дискомфорт в правом подреберье, субфебрилитет). Желтуха при гепатите C развивается лишь у 20–30 % пациентов, что затрудняет раннюю диагностику.

Без лечения острый гепатит C в 55–85 % случаев переходит в хроническую форму. Хронический гепатит C может десятилетиями протекать скрытно, постепенно прогрессируя. По различным данным, цирроз печени развивается у 10–20 % инфицированных в течение 20–30 лет, а гепатоцеллюлярная карцинома — у 1–5 % больных с циррозом ежегодно.

¶Диагностика

Основные методы выявления инфекции:

¶Лечение

До 2011 года основой терапии были пегилированный интерферон и рибавирин, однако схема была длительной (48 недель), дорогой и сопровождалась тяжёлыми побочными эффектами; излечение достигалось лишь у 40–50 % пациентов.

Современная терапия основана на прямых противовирусных препаратах (ППП) — безинтерфероновых схемах на основе ингибиторов NS5A и NS5B (софосбувир, ледипасвир, велпатасвир, даклатасвир и др.). Курс лечения составляет 8–12 недель, вирусологический ответ достигается у 95–98 % пациентов, включая больных с циррозом. В России ППП включены в стандарты лечения хронического гепатита C и доступны по программам государственных гарантий.

¶Прогноз (сколько живут)

При своевременно начатом лечении современными противовирусными препаратами гепатит C полностью излечим, и после достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) пациенты живут столько же, сколько и здоровые люди. Продолжительность жизни при хроническом гепатите C без лечения существенно ниже: по данным ряда исследований, средняя продолжительность жизни инфицированных сокращается на 5–15 лет в зависимости от скорости прогрессирования фиброза, сопутствующих заболеваний (ВИЧ-инфекция, алкоголизм, ожирение) и возраста заражения.

Наиболее неблагоприятный прогноз у пациентов с уже сформированным циррозом печени, однако и в этой группе противовирусная терапия снижает риск декомпенсации и рака печени. Скрининг и раннее выявление инфекции являются ключевыми факторами улучшения прогноза.

¶Профилактика

Специфическая вакцина против гепатита C на сегодняшний день отсутствует. Основные меры профилактики — отказ от употребления инъекционных наркотиков, использование одноразового инструментария в медицинских и косметологических процедурах, индивидуальное пользование предметами личной гигиены, барьерная контрацепция при случайных половых связях.

¶Источники

• Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень о гепатите C.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хронический вирусный гепатит C».
• Логинов С. Н., Бурцева Е. Л. «Вирусные гепатиты в клинической практике».
• РАГИ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению вирусных гепатитов.