Гомоцистеин и его снижение у женщин¶

Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, промежуточный продукт метионинового цикла, уровень которого в крови является важным биомаркером сердечно-сосудистого и репродуктивного здоровья. У женщин концентрация гомоцистеина в плазме в норме ниже, чем у мужчин, и варьирует в зависимости от возраста, гормонального статуса и обеспеченности витаминами группы B. Повышение уровня гомоцистеина (гипергомоцистеинемия) рассматривается как фактор риска атеросклероза, тромбозов, осложнений беременности и нейродегенеративных заболеваний. Снижение концентрации достигается прежде всего коррекцией дефицита витаминов B6, B9 (фолиевой кислоты) и B12, а также устранением вторичных причин.

¶Нормальные значения и причины повышения

Референсный уровень общего гомоцистеина в плазме у женщин репродуктивного возраста обычно составляет 5–12 мкмоль/л; после менопаузы показатель постепенно приближается к мужским значениям (до 12–15 мкмоль/л). Значения выше 15 мкмоль/л трактуются как умеренная гипергомоцистеинемия, выше 30 мкмоль/л — как тяжёлая.

К основным причинам повышения относят:

• Дефицит витаминов B9, B12 и B6 — фолат и кобаламин являются кофакторами ферментов, участвующих в реметилировании гомоцистеина в метионин; пиридоксин нужен для транссульфурационного пути. Это наиболее частая и наиболее легко корректируемая причина.
• Генетические полиморфизмы — прежде всего мутация C677T гена MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы), снижающая активность фермента и повышающая уровень гомоцистеина на фоне низкого фолата. Распространённость гомозиготной формы C677T в российских популяциях достигает 10–15 %.
• Хронические заболевания почек — при снижении клубочковой фильтрации экскреция гомоцистеина уменьшается.
• Гипотиреоз, сахарный диабет, псориаз — состояния, ассоциированные с умеренным повышением показателя.
• Приём некоторых лекарств — метотрексата, противосудорожных препаратов, ингибиторов протонного насоса (снижают всасывание B12), контрацептивов, содержащих эстроген (снижают уровень).
• Курение, злоупотребление кофеином, гиподинамия, ожирение — факторы образа жизни, умеренно влияющие на метаболизм гомоцистеина.

¶Методы снижения уровня

¶Витаминотерапия

Основной и наиболее изученный подход — восполнение дефицита витаминов группы B. Мета-анализы показывают, что приём фолиевой кислоты (400–1000 мкг/сут) снижает уровень гомоцистеина в среднем на 25 %, добавление витамина B12 (при подтверждённом дефиците) — ещё на 7–12 %, витамина B6 (25–50 мг/сут) — дополнительно на 5–10 %. Эффективность фолата максимальна при исходно низком уровне (< 10 нмоль/л) и умеренном повышении гомоцистеина; при тяжёлой гипергомоцистеинемии или гомозиготной C677T MTHFR монотерапия фолатом часто недостаточна.

В России фолиевая кислота и её производные (метафолин, 5-метилтетрагидрофолат) включены в перечень жизненно необходимых лекарственных средств и широко применяются в акушерстве для профилактики дефектов нервной трубки.

¶Коррекция образа жизни

• Отказ от курения — у курящих женщин уровень гомоцистеина в среднем выше на 1–2 мкмоль/л.
• Физическая активность — регулярные аэробные нагрузки (150 минут в неделю) ассоциированы со снижением показателя на 5–10 %.
• Диета — увеличение потребления зелёных овощей, бобовых, цитрусовых, злаковых (источники фолата), рыбы и морепродуктов (B12), орехов и семян (B6). Ограничение алкоголя и кофе.
• Контроль веса — снижение индекса массы тела уменьшает уровень гомоцистеина у женщин с ожирением.

¶Лечение сопутствующих заболеваний

Нормализация функции щитовидной железы, компенсация сахарного диабета, коррекция хронической болезни почек (включая подбор дозы эритропоэтина и витамина D) позволяют снизить показатель независимо от витаминной терапии.

¶Гомоцистеин и женское здоровье

¶Репродуктивная функция

Повышенный гомоцистеин ассоциирован с нарушениями имплантации, синдромом поликистозных яичников, преждевременной недостаточностью яичников и снижением эффективности программ экстракорпорального оплодотворения. При беременности гипергомоцистеинемия связана с риском преэклампсии, отслойки плаценты, врождённых пороков развития и задержки внутриутробного роста. Скрининг уровня гомоцистеина включён в протоколы наблюдения беременных с факторами риска.

¶Сердечно-сосудистая патология

У женщин после менопаузы гипергомоцистеинемия рассматривается как самостоятельный фактор риска ишемической болезни сердца и инсульта, независимо от уровня холестерина. Снижение гомоцистеина на 3 мкмоль/л ассоциировано с уменьшением риска коронарных событий примерно на 16 %.

¶Когнитивное здоровье

Повышенный уровень гомоцистеина — один из немодифицируемых факторов риска болезни Альцгеймера и сосудистой деменции; коррекция дефицита B12 и фолата у пожилых женщин замедляет снижение когнитивных функций.

¶Показания к определению уровня

Анализ на гомоцистеин назначают при подозрении на дефицит витаминов B12 и фолата, при планировании беременности и в её первом триместре, при подтверждённой гомозиготной C677T MTHFR, при рецидивирующем тромбозе, атеросклерозе у молодых пациентов, при хронической болезни почек и перед длительным приёмом метотрексата.

¶Интересные факты

• Уровень гомоцистеина у женщин в постменопаузе повышается без видимой причины — предполагается влияние снижения эстрогенов, которые обладают гипогомоцистеинемическим действием.
• Вегетарианцы и веганы чаще имеют дефицит B12 и, как следствие, более высокий гомоцистеин; заместительная терапия кобаламином нормализует показатель в течение 2–3 месяцев.
• В России с 2000-х годов действует программа обязательной профилактической фолиевой кислоты у женщин, планирующих беременность, что снизило частоту дефектов нервной трубки более чем вдвое.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Артериальная гипертензия у взрослых»
• Медицинский справочник «Гомоцистеин: лабораторная диагностика и клиническое значение»
• Мета-анализы эффективности фолиевой кислоты и витаминов группы B при гипергомоцистеинемии (Cochrane Reviews)
• Национальные рекомендации по ведению беременных с риском осложнений