Helicobacter pylori: показания к эрадикации¶
Helicobacter pylori — спиралевидная грамотрицательная бактерия, колонизирующая слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки человека. Вопрос о том, нужно ли лечить хеликобактерную инфекцию, является предметом дискуссий в гастроэнтерологии: по разным оценкам, H. pylori инфицированы около половины населения Земли, при этом у большинства носителей инфекция протекает бессимптомно на протяжении всей жизни. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и международные консенсусы (Маастрихт-Флоренция, Kyoto Global Consensus) предусматривают не тотальное, а селективное лечение: эрадикация показана при определённых заболеваниях и рисках, но не всем носителям.
¶Биология и эпидемиология
H. pylori передаётся фекально-оральным и орально-оральным путём, чаще в детском возрасте внутри семьи. Бактерия продуцирует уреазу, которая нейтрализует соляную кислоту вблизи бактериальной клетки, и адгезины, обеспечивающие прикрепление к эпителию. Инфекция вызывает хронический гастрит типа B, который без лечения сохраняется десятилетиями.
Факторы, повышающие риск осложнений инфекции:
- штаммы с высокой активностью цитотоксина CagA;
- курение;
- избыточный вес;
- семейный анамнез рака желудка;
- проживание в регионах с высокой распространённостью рака желудка (включая ряд регионов России, Средней Азии, Дальнего Востока).
¶Показания к эрадикации
Лечение H. pylori рекомендовано в следующих случаях:
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или в анамнезе — эрадикация снижает риск рецидива практически до нуля.
- Ранний рак желудка после эндоскопической резекции — профилактика metachronous (вторичных) опухолей.
- MALT-лимфома желудка (мукозоассоциированная лимфоидная ткань) — на ранних стадиях эрадикация может привести к регрессии опухоли без хирургии.
- Функциональная диспепсия — эрадикация у части пациентов улучшает симптомы, хотя эффект умеренный.
- Гастрит с атрофией или интестинальной метаплазией по данным биопсии — профилактика рака желудка.
- Длительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами или антикоагулянтами — снижение риска кровотечений.
- Семейный анамнез рака желудка у ближайших родственников первой линии.
- Желание пациента после информированного обсуждения рисков и пользы.
¶Когда лечение не требуется
Эрадикация не рекомендуется бессимптомным носителям без указанных выше факторов риска. Причина — риск побочных эффектов антибиотикотерапии (дисбактериоз, аллергия, резистентность) и вероятность повторного инфицирования в регионах с высокой распространённостью. Некоторые исследования указывают, что H. pylori может играть защитную роль в отношении рефлюкс-эзофагита и аденокарциномы кардии желудка, хотя эти данные остаются дискуссионными.
¶Схемы лечения
В России применяются преимущественно 10- и 14-дневные схемы первой линии:
| Схема | Состав |
|---|---|
| Квадротерапия (бисмутсодержащая) | ингибитор протонного насоса (ИПП) + висмута субцитрат + амоксициллин + кларитромицин или метронидазол |
| Тройная терапия | ИПП + амоксициллин + кларитромицин |
| Конверсионная терапия | ИПП + амоксициллин + левофлоксацин (при резистентности к кларитромицину) |
Препараты ИПП (омепразол, рабепразол, пантопразол) назначаются дважды в сутки для обеспечения достаточного pH в желудке. Контроль излечение проводится не ранее чем через 4 недели после окончания терапии методом уремазного дыхательного теста, антигена стула или при повторной биопсии.
¶Резистентность и проблемы
Устойчивость H. pylori к кларитромицину в России, по данным исследований, превышает 15–20% в ряде регионов, к метронидазолу — до 40%. Это определяет предпочтение бисмутсодержащих четырёхкомпонентных схем на первой линии. Неоправданное назначение антибиотиков при бессимптомном носительстве способствует дальнейшему росту резистентности.
¶Рекомендации для России
Клинические рекомендации Минздрава РФ «Хронический гастрит» (2018, пересмотр 2021) и рекомендации РГА предусматривают эрадикацию при язвенной болезни, MALT-лимфоме, раке желудка в анамнезе, атрофическом гастрите, функциональной диспепсии. Скрининговое обследование населения на H. pylori не проводится; решение о лечении принимается врачом-гастроэнтерологом индивидуально.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Хронический гастрит»
- Российские консенсус «Хеликобактерная инфекция в практике врача-гастроэнтеролога»
- Mastricht Consensus Report V/VI (European Helicobacter and Microbiota Study Group)
- Kyoto Global Consensus on H. pylori gastritis (2015)
- Ивашкин В. Т. и соавт. «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии»