Холера

Холера — это острое инфекционное заболевание, относящееся к группе особо опасных (карантинных) инфекций. Вызывается бактериями Vibrio cholerae (холерный вибрион), поражает тонкий кишечник, приводит к тяжёлому обезвоживанию организма и при отсутствии своевременного лечения может закончиться летальным исходом. Характеризуется эпидемическим распространением, особенно в регионах с низким уровнем санитарии и доступа к чистой воде.

Этиология

Возбудитель холеры — грамотрицательная, изогнутая в виде запятой бактерия Vibrio cholerae. Основным патогенным для человека серогруппами являются O1 и O139. Серогруппа O1 подразделяется на два биовара: классический и Эль-Тор, а также на три серотипа: Огава, Инаба и Гикошима.

Вибрионы хорошо сохраняются в воде, особенно в щелочной среде, чувствительны к высыханию, ультрафиолетовому излучению и дезинфицирующим средствам. При кипячении погибают мгновенно. Во внешней среде, в частности в водоёмах, могут сохраняться до нескольких недель, а в некоторых морских организмах (например, в планктоне) — до нескольких месяцев.

Патогенез

Заражение происходит фекально-оральным механизмом — преимущественно через воду, а также через загрязнённые продукты питания и предметы быта. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 суток, в среднем 1–2 дня.

Попав в тонкий кишечник, вибрионы прикрепляются к эпителию и выделяют холерный токсин (энтеротоксин). Этот токсин активирует аденилатциклазную систему клеток, что приводит к массивному выходу воды и электролитов (ионов натрия, калия, хлора, бикарбонатов) в просвет кишки. Развивается профузная диарея, по объёму жидкости многократно превышающая суточную норму потребления. Потеря жидкости достигает 1–2 литров в час, что за короткое время приводит к критическому обезвоживанию, гиповолемическому шоку и нарушению электролитного баланса. Вибрионы при этом не проникают в кровь; токсемия отсутствует.

Клиническая картина

Клинические проявления варьируются от бессимптомного носительства до молниеносной формы. Основные симптомы:

• Диарея: частый, обильный, водянистый стул без запаха, напоминающий рисовый отвар (мутная жидкость с хлопьями слизи). Позывы к дефекации безболезненны.
• Рвота: возникает позже, без предшествующей тошноты, фонтанирующая, также в виде рисового отвара.
• Обезвоживание: жажда, сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, запавшие глаза, заострённые черты лица (facies cholerica), синюшность, холодный пот, осиплость голоса.
• Судороги: тонические судороги мышц конечностей, живота, диафрагмы.
• Гемодинамические нарушения: тахикардия, падение артериального давления, нитевидный пульс, олигурия вплоть до анурии.

По степени обезвоживания выделяют четыре стадии заболевания (по классификации ВОЗ): лёгкую (I степень), среднюю (II), тяжёлую (III) и крайне тяжёлую (IV — алгидная форма). При алгидной форме температура тела падает до 34–35 °C, больной находится в прострации, сознание спутано, кожные покровы холодные и синюшные, пульс не определяется. Летальность при отсутствии лечения достигает 50–60 %, при своевременной регидратационной терапии — менее 1 %.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Лабораторное подтверждение включает:

• Бактериологическое исследование: посев испражнений и рвотных масс на щелочные среды (например, 1 % пептонная вода, агар TCBS). Выделение чистой культуры и идентификация возбудителя.
• Серологические методы: реакция агглютинации, иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления антител к холерному токсину.
• Экспресс-методы: ПЦР-диагностика, люминесцентная микроскопия.

Дифференциальную диагностику проводят с другими кишечными инфекциями, протекающими с диарейным синдромом (сальмонеллёз, эшерихиоз, дизентерия, ротавирусная инфекция), а также с отравлениями.

Лечение

Основой лечения является немедленная коррекция водно-электролитных потерь. Применяются два этапа регидратации:

1. Первичная регидратация: в течение первых 2–4 часов внутривенно вводятся солевые растворы (Рингера, «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль») в объёме, равном дефициту массы тела (до 10–15 % от массы тела).
2. Поддерживающая регидратация: возмещение продолжающихся потерь жидкости и электролитов (каждые 2–4 часа) с помощью пероральных растворов (глюкозо-солевые смеси, например, ВОЗ-регидратационный раствор) или внутривенно в зависимости от тяжести.

Антибактериальная терапия назначается как вспомогательное средство для сокращения длительности диареи и выделения возбудителя. Применяются тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), макролиды (азитромицин). В лёгких случаях антибиотики не показаны.

Профилактика

Профилактические мероприятия делятся на специфические и неспецифические.

Неспецифическая профилактика

Включает санитарно-гигиенические меры: обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, канализование, контроль за качеством продуктов питания, санитарное просвещение. В очагах инфекции проводятся дезинфекция, изоляция больных и носителей, карантинные мероприятия.

Специфическая профилактика

Вакцинация проводится инактивированными пероральными вакцинами (например, «Дукорал», «Шанхол»). Вакцинация обеспечивает защиту на 2–3 года, но не даёт 100 % гарантии. В России применяется вакцина холерная инактивированная (таблетированная). Вакцинация рекомендуется лицам, выезжающим в эндемичные регионы (Африка, Южная Азия, страны Карибского бассейна), а также по эпидемическим показаниям.

Эпидемиология

Холера относится к заболеваниям, склонным к пандемическому распространению. За историю человечества зафиксировано семь пандемий холеры. Первая пандемия началась в 1817 году в Индии, откуда болезнь распространилась в Азию, Европу и Америку. Седьмая пандемия, вызванная биоваром Эль-Тор, началась в 1961 году в Индонезии и продолжается до настоящего времени.

Ежегодно в мире регистрируется от 1,3 до 4 миллионов случаев заболевания холерой, из которых 21–143 тысячи заканчиваются летальным исходом (данные ВОЗ). Эндемичными регионами являются страны Африки (Демократическая Республика Конго, Нигерия, Эфиопия, Сомали), Южной Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан), а также Гаити и Йемен. В России в XXI веке регистрируются единичные завозные случаи, в основном среди туристов, возвращающихся из эндемичных стран.

Исторические сведения

Холера известна с древнейших времён. Описания болезни, напоминающей холеру, встречаются в трудах Гиппократа и в древнеиндийских текстах. В Европу холера проникла в начале XIX века. Эпидемия холеры в Санкт-Петербурге в 1831 году унесла тысячи жизней. В 1854 году английский врач Джон Сноу в ходе эпидемии в Лондоне установил связь заболевания с загрязнённой питьевой водой из колодца на Брод-стрит, что стало одним из первых примеров эпидемиологического расследования. В 1883 году немецкий бактериолог Роберт Кох выделил возбудителя холеры в Египте и Индии. В 1905 году на карантинной станции Эль-Тор (Синайский полуостров) был выделен биовар, названный впоследствии Эль-Тор.

Холера в России

В Российской империи и СССР холера неоднократно вызывала крупные эпидемии. Наиболее значительные вспышки произошли в 1830–1831, 1847–1848, 1892–1893 годах. В 1970 году в СССР была зафиксирована вспышка холеры Эль-Тор в Астраханской области, а также в ряде других регионов (Крым, Одесса). В 1994 году произошла вспышка в Дагестане. В настоящее время на территории России действует система эпидемиологического надзора, включающая мониторинг холерных вибрионов в водоёмах, санитарно-карантинный контроль на границе, готовность лабораторий и медицинских учреждений. Вакцинация проводится по эпидемическим показаниям.

Интересные факты

• Холерный вибрион способен переходить в «покоящуюся» форму (некультивируемое состояние), сохраняя жизнеспособность в неблагоприятных условиях.
• В 2010–2019 годах крупнейшая вспышка холеры в мире произошла в Йемене: зарегистрировано более 2,5 миллионов случаев, свыше 4 тысяч летальных исходов.
• В 2016 году ВОЗ одобрила использование пероральной вакцины «Дукорал» в качестве средства массовой профилактики в очагах.
• В 1991 году в Перу произошла вспышка холеры, которая затронула более 300 тысяч человек, что стало первой крупной эпидемией в Южной Америке за столетие.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Информационный бюллетень по холере.
• Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Санитарные правила и нормы (СанПиН) по профилактике холеры в Российской Федерации.
• Материалы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор).
• Snow J. On the Mode of Communication of Cholera. — London, 1855.