Холестеатома — патология среднего уха¶
Холестеатома — это патологическое образование в полости среднего уха и сосцевидном отростке, представляющее собой скопление слущенного эпителия (кератина), холестериновых кристаллов и соединительной ткани, постепенно разрушающее костные структуры черепа. Образование не является опухолью, несмотря на название (греч. chole — «жёлчь», stear — «жир», oma — «опухоль»); его рост обусловлен миграцией эпителия слухового прохода или среднего уха в замкнутое пространство, где слущенные клетки накапливаются и формируют плотный комок. Холестеатома относится к числу потенциально опасных заболеваний уха, так как способна разрушать слуховые косточки, стенки лабиринта, пирамиду височной кости и, при длительном течении, проникать в полость черепа.
¶Этиология и патогенез
Выделяют два основных типа холестеатомы:
- Врождённая (конгенитальная) — формируется из остатков эмбриональных структур (жаберной щели, эпителиальных включений) в области среднего уха. Встречается редко, обычно выявляется у детей и подростков.
- Приобретённая — развивается на фоне хронического гнойного среднего отита, дисфункции слуховой трубы или после операций на ухе.
Приобретённая холестеатома подразделяется на:
- Эпидермальную (истинную) — эпителий слухового прохода проникает через перфорацию барабанной перепонки в среднее ухо.
- Холестериновую (псевдохолестеатому, холестериновый гранулёматоз) — образуется без участия эпителия, из накопления холестериновых кристаллов и грануляций.
Ключевой механизм развития приобретённой эпидермальной холестеатомы связан с ретракцией (втяжением) барабанной перепонки. При нарушении вентиляции среднего уха (дисфункция слуховой трубы) в полости создаётся отрицательное давление, и часть перепонки втягивается в барабанную полость, формируя ретракционный карман. Скапливающийся в кармане эпителий не может самоочищаться, слущенные клетки накапливаются, и образование постепенно увеличивается. Альтернативный путь — миграция эпителия через края перфорации при хроническом гнойном отите.
Рост холестеатомы сопровождается выделением ферментов (коллагеназы, кислой фосфатазы) и провоспалительных цитокинов, которые разрушают костную ткань. Этот процесс получил название «костная эрозия» и объясняет агрессивность заболевания.
¶Клиническая картина
Основные симптомы холестеатомы:
- Слухопонижение — чаще кондуктивная тугоухость, обусловленная разрушением слуховых косточек (наковаленки, молоточка, стремечка) или закупоркой слухового прохода массами кератина.
- Гнойные выделения из уха — часто с неприятным запахом (гнилостным), что связано с присоединением анаэробной инфекции.
- Шум в ухе (тиннитус).
- Головокружение — возникает при вовлечении лабиринта (вестибулярного аппарата) в процесс.
- Боль в ухе — не всегда выражена, может усиливаться при обострении.
Заболевание может длительно протекать бессимптомно, особенно на ранних стадиях, что затрудняет раннюю диагностику.
¶Осложнения
Холестеатома считается одним из наиболее опасных заболеваний уха ввиду потенциальных осложнений:
| Осложнение | Механизм |
|---|---|
| Деструкция слуховых косточек | Прямая эрозия костной ткани ферментами |
| Лабиринтит | Прорыв в полулунные каналы или улитку |
| Фациальный неврит (парез лицевого нерва) | Поражение канала лицевого нерва в пирамиде височной кости |
| Мастоидит | Распространение на сосцевидный отросток |
| Эпидуральный абсцесс, менингит | Прорыв через верхнюю стенку среднего уха в полость черепа |
| Абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса | Осложнения внутричерепной локализации |
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании:
- Отоскопии — обнаружение беловатого или желтоватого шелушащегося образования в барабанной полости, дефектов барабанной перепонки.
- Компьютерной томографии (КТ) височных костей — метод выбора для оценки объёма поражения, выявления эрозии костных структур, состояния лабиринта и сосцевидного отростка.
- Гистологического исследования — подтверждение наличия многослойного плоского эпителия, кератина, холестериновых щелей.
¶Лечение
Единственным эффективным методом лечения является хирургическое удаление холестеатомы. Консервативная терапия (промывания, капли) может временно уменьшить симптомы, но не устраняет причину.
Основные оперативные вмешательства:
- Тимпанопластика — удаление холестеатомы с реконструкцией барабанной перепонки и слуховых косточек.
- Радикальная операция на сосцевидном отростке (радикальная мастоидэктомия) — широкое вскрытие сосцевидного отростка и среднего уха с формированием общей полости, что обеспечивает контроль за рецидивом.
- Аттикоантротомия — при локализации процесса в надбарабанном пространстве (аттике).
После операции пациенты находятся под длительным диспансерным наблюдением (обычно не менее 5 лет), так как рецидивы холестеатомы составляют от 10 до 30 % случаев.
¶Прогноз
При своевременном хирургическом лечении прогноз благоприятный. Запущенные формы с осложнениями могут привести к стойкой тугоухости, парезу лицевого нерва и другим последствиям, требующим дополнительного лечения.
¶Интересные факты
- Термин «холестеатома» введён немецким патологоанатомом Йозефом Рокитанским в XIX веке; изначально считалось, что образование содержит большое количество холестерина, однако позднее было установлено, что холестерин составляет лишь небольшую долю состава.
- Врождённая холестеатома может достигать значительных размеров, оставаясь незамеченной до случайного обнаружения при обследовании по поводу тугоухости.
Источники:
- Клинические рекомендации «Хронический гнойный средний отит и холестеатома», Российское общество отоларингологов
- Топузов Э. Ф., Крюков А. И. «Оториноларингология: национальное руководство», ГЭОТАР-Медиа
- Новик Ю. Б. «Болезни уха, горла, носа», Медицинская литература