Тиннитус: шум в ушах и методы терапии¶

Тиннитус — это субъективное слуховое ощущение (звон, гул, шипение, жужжание) при отсутствии внешнего акустического источника. В международной классификации болезней (МКБ-11) состояние обозначается кодом MC1A. Распространённость тиннитуса в популяции оценивается в 10–15 %, при этом у 1–2 % взрослого населения симптом существенно снижает качество жизни. Строго говоря, тиннитус не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптомокомплекс, возникающий при нарушениях в слуховой системе или смежных структурах нервной системы.

¶Этиология и патогенез

Причины возникновения тиннитуса многообразны. Наиболее частыми факторами выступают:

• Сенсоневральная тугоухость — возрастные изменения (пресбиакузис), акустическая травма, последствия шумового воздействия.
• Патология среднего уха — отосклероз, экссудативный отит, дисфункция слуховой трубы.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы — артериальная гипертензия, атеросклероз, венозный шум.
• Приём ототоксических препаратов — салицилаты, аминогликозидные антибиотики, петлевые диуретики, хинин.
• Нарушения шейного отдела позвоночника — остеохондроз, миофасциальный синдром.
• Неврологические расстройства — рассеянный склероз, невринома слухового нерва, последствия черепно-мозговых травм.
• Эндокринные и метаболические нарушения — сахарный диабет, гипотиреоз, дефицит витамина B12.

Патогенез тиннитуса окончательно не установлен. Наиболее признанной считается теория центрального генеза: при поражении периферического отдела слухового анализатора происходит снижение афферентной импульсации, что вызывает компенсаторное повышение возбудимости нейронов в центральных слуховых путях и слуховой коре. Возникающая гиперактивность нейронных сетей интерпретируется мозгом как звуковой сигнал. Дополнительную роль играют лимбическая система и ретикулярная формация, что объясняет связь интенсивности тиннитуса с уровнем тревоги и стресса.

¶Классификация

По наличию объективного источника звука тиннитус разделяют на:

• Субъективный — слышим только пациентом, встречается в подавляющем большинстве случаев (свыше 95 %).
• Объективный — звук может быть зарегистрирован врачом при аускультации; обусловлен сосудистыми аномалиями, мышечным спазмом (миоклонусом) мышц среднего уха или патологией височно-нижнечелюстного сустава.

По длительности симптома выделяют острый (до 3 месяцев), подострый (от 3 до 6 месяцев) и хронический (более 6 месяцев). Хронический тиннитус рассматривается как самостоятельная клиническая проблема.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает сбор жалоб, оценку анамнеза, отологический осмотр и инструментальные методы. Ключевым исследованием является тональная пороговая аудиометрия, позволяющая выявить степень и характер тугоухости. Дополнительно применяются:

• тимпанометрия и рефлексометрия — оценка состояния среднего уха;
• МРТ головного мозга с контрастированием — для исключения невриномы слухового нерва и объёмных образований;
• ультразвуковая допплерография сосудов шеи и головы — при подозрении на сосудистый генез;
• анкетирование (Tinnitus Handicap Inventory, THI) — для объективизации влияния симптома на качество жизни.

¶Методы терапии

Радикального метода лечения, полностью устраняющего тиннитус, не существует. Терапия направлена на снижение воспринимаемой громкости, уменьшение дистресса и коррекцию сопутствующих нарушений слуха.

¶Медикаментозная терапия

Специфических препаратов для лечения тиннитуса не разработано. Применяются средства, воздействующие на предполагаемые звенья патогенеза:

• вазоактивные и метаболические препараты (винпоцетин, пентоксифиллин, гинкго билоба) — при сосудистой этиологии;
• витамины группы B, магний — при дефицитарных состояниях;
• анксиолитики и антидепрессанты (сертралин, пароксетин) — при выраженной тревоге и депрессии, сопутствующих тиннитусу;
• габапентин и прегабалин — в отдельных случаях при нейропатическом компоненте.

Эффективность большинства препаратов остаётся предметом дискуссий; в клинических рекомендациях их назначение носит вспомогательный характер.

¶Аппаратные методы

• Слухопротезирование — подбор слуховых аппаратов показан пациентам с тугоухостью; усиление внешних звуков снижает контрастность восприятия тиннитуса.
• Тиннитус-маскирование — генераторы белого шума или специальные устройства, подающие широкополосный сигнал, частично перекрывающий субъективный шум.
• Кохлеарная имплантация — применяется при тяжёлой сенсоневральной тугоухости; в ряде случаев приводит к значительному снижению восприятия тиннитуса.

¶Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) признана одним из наиболее доказательных методов лечения хронического тиннитуса. Целью КПТ является изменение эмоциональной реакции на звук, снижение катастрофизации и формирование адаптивных стратегий поведения. Методика не устраняет звук, но существенно уменьшает связанные с ним страдания и улучшает функциональное состояние пациента.

¶Тренинг переобучения тиннитуса

Тренинг переобучения тиннитуса (Tinnitus Retraining Therapy, TRT) — методика, разработанная американским аудиологом Павлом Ястребовым в 1990-х годах. Сочетает звуковую терапию (использование нейтрального шума для снижения контраста сигнала) с психологическим консультированием, направленным на привыкание (габитуацию) к звуку. Курс лечения длительный — от 12 до 24 месяцев.

¶Физиотерапия и альтернативные методы

Применяются лазеротерапия, электростимуляция, иглорефлексотерапия, мануальная терапия шейного отдела. Доказательная база этих методов ограничена, однако у части пациентов отмечается субъективное улучшение. При объективном тиннитусе, обусловленном мышечным спазмом, возможно применение миорелаксантов или хирургическое пересечение сухожилия стременной мышцы.

¶Прогноз

Прогноз зависит от этиологии. При остром тиннитусе на фоне акустической травмы или сосудистых нарушений возможно спонтанное улучшение в течение нескольких недель. Хронический тиннитус, как правило, сохраняется, однако у большинства пациентов при адекватной терапии наступает адаптация, и симптом перестаёт значимо влиять на повседневную активность.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Сенсоневральная тугоухость» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2021).
• Baguley D., McFerran D., Hall D. Tinnitus // The Lancet. — 2013; 382(9904): 1600–1607.
• Tunkel D.E. et al. Clinical Practice Guideline: Tinnitus // Otolaryngology–Head and Neck Surgery. — 2014; 151(2 Suppl): S1–S40.
• Jastreboff P.J., Hazell J.W.P. Tinnitus Retraining Therapy: Implementing the Neurophysiological Model. — Cambridge University Press, 2004.
• МКБ-11. Глава 10: Болезни уха и сосцевидного отростка. — ВОЗ, 2022.