Холестеатома уха: причины и лечение¶

Холестеатома — это патологическое объёмное образование в полости среднего уха или сосцевидного отростка, представляющее собой скопление ороговевшего эпителия (кератина), окружённое соединительнотканной капсулой и нередко содержащее кристаллы холестерина. Несмотря на название, холестеатома не является истинной опухолью и не содержит холестериновых отложений как основного компонента: термин исторически закрепился из-за характерного белесовато-перламутрового вида и присутствия продуктов распада жиров. Заболевание относится к области оториноларингологии и представляет серьёзную опасность из-за способности разрушать костные структуры среднего уха, что ведёт к стойкой тугоухости, а при осложнениях — к внутричерепным инфекциям.

¶Классификация

По происхождению выделяют несколько типов холестеатомы.

Наиболее распространена вторичная холестеатома, развивающаяся на фоне длительного воспаления среднего уха.

¶Причины и механизмы развития

Основной механизм формирования приобретённой холестеатомы — нарушение естественной вентиляции и дренажа среднего уха через слуховую (евстахиеву) трубу. Это приводит к стойкому отрицательному давлению в барабанной полости, втяжению барабанной перепонки и образованию так называемого ретракционного кармана. В карман мигрирует многослойный плоский эпителий, который слущивается и накапливается, формируя эпидермальную массу.

Факторы риска:

• хронический гнойный средний отит;
• дисфункция слуховой трубы на фоне аденоидов, искривления перегородки носа, аллергических ринитов;
• перенесённые инфекции верхних дыхательных путей;
• травмы и оперативные вмешательства на ухе;
• анатомические особенности строения сосцевидного отростка.

Врождённая холестеатома связана с аномалиями эмбрионального развития, при которых островки эпителия остаются в полостях среднего уха.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются постепенно и на ранних стадиях могут быть малозаметными.

• Выделения из уха — гнойные, с неприятным запахом, нередко с примесью эпидермальных масс.
• Снижение слуха — кондуктивная тугоухость, нарастающая по мере разрушения слуховых косточек.
• Шум в ухе, ощущение заложенности.
• Боль — появляется при обострении и вовлечении надкостницы.
• Головокружение — признак разрушения лабиринта или фистулы полукружного канала.
• Парез лицевого нерва — грозный симптом, указывающий на деструкцию костного канала нерва.

Характерный отоскопический признак — белесоватая масса в виде «перламутровой жемчужины» за перфорацией или в ретракционном кармане.

¶Диагностика

Диагностика основывается на комплексе методов:

• Отоскопия и микроскопия уха — выявление перфорации, ретракционного кармана, эпидермальных масс.
• Компьютерная томография височных костей — ключевой метод, позволяющий оценить распространение процесса, состояние слуховых косточек, сосцевидного отростка, крыши барабанной полости и лабиринта.
• Аудиометрия — определение степени и характера тугоухости.
• МРТ — применяется при подозрении на внутричерепные осложнения.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим отитом, опухолями среднего уха, гранулёматозными процессами.

¶Лечение

Консервативного лечения, устраняющего холестеатому, не существует. Основной метод — хирургический. Операция носит название санирующей (общеполостной) и направлена на полное удаление патологического образования и изменённых тканей.

Основные принципы хирургии:

• полное удаление матрикса холестеатомы — капсулы, из которой происходит рост;
• создание условий для хорошей вентиляции и дренажа послеоперационной полости;
• по возможности — реконструкция звукопроводящей системы (тимпанопластика, оссикулопластика);
• при распространённых процессах — удаление сосцевидного отростка (мастоидэктомия).

Объём вмешательства зависит от локализации и распространённости процесса. В ряде случаев требуется этапное лечение. После операции пациент находится под длительным наблюдением, поскольку возможны рецидивы, особенно при неполном удалении матрикса.

Антибактериальная терапия применяется как вспомогательное средство при обострении инфекции, но не устраняет саму холестеатому.

¶Осложнения

Без лечения холестеатома приводит к разрушению костных структур и развитию тяжёлых осложнений:

• стойкая тугоухость вплоть до глухоты;
• лабиринтит с головокружением и нарушением равновесия;
• парез и паралич лицевого нерва;
• менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса — жизнеугрожающие состояния.

Именно риск внутричерепных осложнений делает раннюю диагностику и своевременное хирургическое лечение принципиально важными.

¶Прогноз и профилактика

При своевременно выполненном радикальном вмешательстве прогноз благоприятный: удаётся остановить деструкцию и в части случаев улучшить слух. Рецидивы наблюдаются в среднем у 5–15 % случаев и требуют повторных операций.

Профилактика включает своевременное лечение хронических заболеваний носа и глотки, коррекцию дисфункции слуховой трубы, адекватную терапию отитов и регулярное наблюдение у оториноларинголога пациентов с хроническими заболеваниями уха.

¶Источники

• Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического гнойного среднего отита.
• Руководство по оториноларингологии (Болезни уха, горла и носа).
• Материалы по хирургии среднего уха и мастоидэктомии.