Илеус: непроходимость кишечника¶

Илеус (греч. eileus — «закупорка») — острая непроходимость кишечника, обусловленная нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту вследствие механической обструкции, паралича или спазма кишечной стенки. Одно из наиболее частых неотложных состояний в абдоминальной хирургии: на долю острой кишечной непроходимости приходится до 3–5 % экстренных операций на брюшной полости.

¶Классификация

По механизму развития различают три основные формы:

• Механический илеус — обтурация просвета кишки извне или изнутри (спайки, опухоли, грыжи, инородные тела, желчные и каловые камни).
• Динамический (функциональный) илеус — нарушение перистальтики без механического препятствия. Подразделяется на:
• паретический (атонический) — паралич кишечной стенки, чаще после операций, при перитоните, электролитных нарушениях;
• спастический — стойкий спазм мускулатуры, возникающий при свинцовой интоксикации, истерии, некоторых неврологических заболеваниях.

По уровню поражения выделяют тонкокишечную (высокую) и толстокишечную (низкую) непроходимость. По течению — острую и хроническую (рецидивирующую, чаще при спаечной болезни).

¶Этиология

Основные причины механического илеуса у взрослых:

У детей ведущие причины иные: инвагинация кишечника (чаще у детей 6–12 месяцев), болезнь Гиршпрунга, мекониевый илеус (у новорождённых с муковисцидозом), врождённые пороки развития (атрезия, стеноз, мальротация).

Факторы риска: перенесённые операции на органах брюшной полости, грыжи, хронические воспалительные заболевания кишечника, спаечная болезнь.

¶Патогенез

При механической обструкции выше места закупорки скапливаются газы и жидкость (секрет желудка, кишечного сока, желчь, панкреатический сок). Кишка растягивается, нарастает внутрикишечное давление, нарушается кровообращение в брыжейке. В тяжёлых случаях развивается некроз участка кишки с последующим разрывом и перитонитом.

При длительной рвоте и секвестрации жидкости в просвет кишки развиваются дегидратация, гипокалиемия, метаболический ацидоз — что усугубляет парез кишечника и формирует порочный круг.

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов острого илеуса:

1. Боль — схваткообразная, интенсивная, локализация зависит от уровня поражения; при высокой непроходимости — в верхней половине живота, при низкой — в нижней.
2. Рвота — многократная, сначала содержимым желудка, затем кишечным содержимым с примесью желчи и кала (каловая рвота — признак тяжёлой низкой непроходимости).
3. Задержка стула и газов — полная при полной обтурации, частичная при неполной.

При осмотре — вздутие живота, асимметрия, видимая перистальтика («кишечные волнения»). При аускультации — усиление шумов «плеска» и «бульканья» на высоте приступа боли, затем — их затихание при развитии пареза.

¶Диагностика

• Рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — основной метод: выявление чаши Клойбера (разрывающиеся газовые пузыри над уровнем жидкости), множественных пневматических дуг расширенных петель кишки.
• Компьютерная томография — уточняет уровень и причину непроходимости, выявляет признаки ишемии или некроза кишки.
• Ультразвуковое исследование — особенно информативно у детей.
• Ирригоскопия и колоноскопия — при подозрении на толстокишечную непроходимость.

Лабораторные данные: лейкоцитоз, повышение гематокрита (дегидратация), гипокалиемия, метаболический ацидоз, повышение лактата (признак ишемии кишки).

¶Лечение

При подтверждении диагноза показана экстренная госпитализация в хирургический стационар.

Консервативная терапия проводится на ранних этапах и при подозрении на динамический илилеус:

• декомпрессия желудка и кишечника (зонд Насогастральный, сифонная клизма);
• внутривенная инфузионная терапия для коррекции дегидратации и электролитных нарушений;
• спазмолитики (при спастической форме);
• прокинетики (при паретической форме).

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии в течение 2–4 часов, при признаках перитонита, ишемии или некроза кишки, полной обтурации. Объём операции зависит от причины: рассечение спаек, резекция некротизированного участка кишки, грыжесечение, резекция опухоли, наложение анастомоза или стомы.

¶Осложнения

При несвоевременном лечении — некроз кишки, перфорация, перитонит, сепсис. Летальность при острой кишечной непроходимости, обусловленной спайками, составляет 1–5 %, при опухолевой — до 20–30 %.

¶Профилактика

Основа профилактики спаечной болезни — бережное ведение операций на брюшной полости, ранняя активизация больных после операций, профилактика и своевременное лечение грыж.

¶Историческая справка

Впервые механический илеус как самостоятельная нозологическая единица описан в трудах античных врачей. Систематическое изучение патогенеза и разработка хирургических методов лечения связаны с работами русских хирургов XIX века — Н. И. Пирогова, Ф. И. Маразли, А. А. Троянова, заложивших основы современной абдоминальной хирургии.

Источники:

• Буянов В. М., Фомин К. Г. «Неотложная хирургия»
• Матюхин В. П., Удочкин А. В. «Острая кишечная непроходимость»
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острая кишечная непроходимость у взрослых»
• Савельев В. С. «Хирургия: национальное руководство»