Инсульт и кровоизлияние в мозг¶
Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), приводящее к гибели нейронов из-за недостатка кислорода и питательных веществ. Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) — лишь один из его трёх основных типов, поэтому понятия не тождественны: инсульт шире по значению и включает как кровоизлияния, так и ишемические поражения, составляющие около 80 % всех случаев.
¶Классификация инсультов
По механизму развития инсульты делятся на три основные формы:
| Форма | Доля случаев | Механизм |
|---|---|---|
| Ишемический инсульт | ~80 % | Закупорка артерии тромбом или эмболом, прекращение кровотока |
| Геморрагический инсульт (кровоизлияние) | ~15–20 % | Разрыв сосуда с излиянием крови в ткань мозга или под оболочки |
| Субарахноидальное кровоизлияние (САК) | ~5 % | Излияние крови в пространство между мозговыми оболочками |
Ишемический инсульт развивается, когда атеросклеротическая бляшка или оторвавшийся тромб перекрывает просвет мозговой артерии. Ткань в зоне кровоснабжения этого сосуда погибает в течение минут — этот очаг называется инфарктом мозга. Геморрагический инсульт возникает при разрыве сосуда: излившаяся кровь сдавливает окружающую ткань и одновременно лишает её нормального кровоснабжения.
¶Кровоизлияние в мозг: что это
Кровоизлияние в мозг — это патологический процесс, при котором кровь попадает в ткань мозга или в пространство вокруг него. Выделяют три основные разновидности:
- Внутримозговое кровоизлияние — кровь изливается непосредственно в вещество мозга. Наиболее частая причина — артериальная гипертензия, приводящая к разрыву мелких сосудов, а также аневризмы и сосудистые мальформации.
- Субарахноидальное кровоизлияние — кровь скапливается между мягкой и паутинной оболочками мозга. В 60–85 % случаев вызывается разрывом врождённой или приобретённой аневризмы.
- Эпидуральное и субдуральное кровоизлияния — кровь накапливается между черепом и мозговыми оболочками; чаще связаны с черепно-мозговой травмой.
Все эти состояния являются геморрагическими инсультами, то есть кровоизлияние в мозг — это подтип инсульта, а не самостоятельная альтернатива ему.
¶Причины и факторы риска
Основные причины геморрагического инсульта:
- Артериальная гипертензия — главный фактор риска; хроническое повышение давления ослабляет стенки сосудов.
- Аневризмы сосудов мозга — выпячивания стенки артерии, склонные к разрыву.
- Артериовенозные мальформации — врождённые сплетения сосудов с аномальной структурой.
- Амилоидная ангиопатия — отложение белка амилоида в стенках сосудов; характерна для пожилых.
- Травмы головы, опухоли, приём антикоагулянтов, наркотиков (кокаин, амфетамины).
Для ишемического инсульта ведущие факторы риска — атеросклероз, мерцательная аритмия, сахарный диабет, курение.
¶Клиническая картина
Симптомы инсульта любого типа развиваются остро и включают:
- одностороннюю слабость или онемение конечностей;
- нарушение речи, понимания обращённой речи;
- асимметрию лица;
- нарушение координации, головокружение;
- резкую головную боль (особенно характерна для САК — «удар в затылок»);
- тошноту, рвоту, нарушение сознания.
Для дифференциации типов инсульта в клинической практике используется шкала NIHSS и нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга), которая позволяет точно установить, ишемия это или кровоизлияние. Это критически важно, поскольку лечение принципиально различается: при ишемии показаны тромболизис и антикоагулянты, а при кровоизлиянии они противопоказаны и могут усилить кровотечение.
¶Лечение
При ишемическом инсульте основная задача — восстановить кровоток в закупоренной артерии. Применяют внутривенный тромболизис (alteplase) в первые 4,5 часа от начала симптомов, механическую тромбэктомию (в первые 6–24 часа при крупнососудистой окклюзии), а также поддерживающую терапию.
При геморрагическом инсульте лечение направлено на остановку кровотечения и снижение внутричерепного давления: контроль артериального давления, нейрохирургическая эвакуация гематомы или клипирование аневризмы, в тяжёлых случаях — декомпрессионная краниотомия. Применение антикоагулянтов и тромболитиков при кровоизлиянии запрещено.
¶Прогноз и профилактика
Летальность при геморрагическом инсульте выше, чем при ишемическом, и составляет 30–50 % в первый месяц. Среди выживших значительная часть сохраняет неврологический дефицит.
Профилактика включает контроль артериального давления, отказ от курения, лечение мерцательной аритмии, снижение холестерина, регулярную физическую активность. При выявленных аневризмах проводится их плановое клипирование или эндоваскулярная обтурация.
¶Распространённость в России
По данным Росстата, цереброваскулярные заболевания стабильно входят в тройку основных причин смерти в России; ежегодно регистрируется около 400–450 тысяч новых случаев инсульта. Инсульт остаётся ведущей причиной инвалидизации взрослого населения страны.
¶Историческая справка
Термин «инсульт» происходит от французского «coup» (удар). Впервые чёткое различие между ишемией и кровоизлиянием в мозг было обосновано работами Рудольфа Вирхова в XIX веке, который доказал роль тромбоза в развитии инфаркта мозга. Диагностическая революция произошла с внедрением компьютерной томографии в 1970-х годах, что позволило при жизни пациента различать ишемические и геморрагические поражения.