Острое нарушение мозгового кровообращения¶

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — собирательное клиническое понятие, объединяющее группу состояний, при которых кровоснабжение участка головного мозга внезапно нарушается, что приводит к гибели нервных клеток и появлению стойкой или преходящей неврологической симптоматики. В международной классификации болезней (МКБ-10) ОНМК кодируется в рубриках I60–I64 (цереброваскулярные болезни) и включает два принципиально разных механизма — ишемию (инфаркт мозга) и кровоизлияние (геморрагический инсульт). В русскоязычной медицинской практике термин «ОНМК» часто используется как синоним инсульта, однако строго он шире: под него подпадают и транзиторные ишемические атаки, при которых неврологический дефицит полностью регрессирует в течение суток.

¶Механизмы и виды

Ключевой критерий ОНМК — острое, а не постепенное начало. Симптомы развиваются от нескольких секунд до нескольких часов. По патогенезу выделяют:

Ишемический инсульт — наиболее частый вариант, на который приходится около 80 % всех случаев. Возникает из-за закупорки артерии тромбом или эмболом либо из-за резкого падения перфузионного давления. Клетки в зоне ишемии погибают в течение минут, но вокруг очага сохраняется «пенумбра» — область с обратимыми изменениями, борьба за которую определяет эффективность лечения.
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга (внутримозговое) или под его оболочки (субарахноидальное). Чаще связан с разрывом изменённых сосудов при артериальной гипертензии, аневризмах, амилоидной ангиопатии.
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — эпизод очаговой симптоматики, полностью исчезающий в течение 24 часов. Считается предвестником большого инсульта.

¶Причины и факторы риска

Основные управляемые факторы риска — артериальная гипертензия, атеросклероз магистральных артерий головы, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, дислипидемия, курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела и низкая физическая активность. Среди неуправляемых — возраст, мужской пол, наследственная предрасположенность, некоторые врождённые аномалии сосудов. Отдельную группу составляют редкие причины: васкулиты, нарушения свёртываемости крови, расслоение (диссекция) сонных и позвоночных артерий, приём оральных контрацептивов у предрасположенных женщин.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от того, какой сосуд пострадал. Для распознавания на догоспитальном этапе применяются простые тесты: попросить человека улыбнуться (асимметрия лица), поднять обе руки (слабость в одной), произнести фразу (нарушение речи). К типичным признакам относятся внезапная слабость или онемение в конечностях одной стороны тела, перекос лица, нарушение речи и понимания, резкое снижение зрения на один глаз или выпадение полей зрения, сильное головокружение, неустойчивость, спутанность сознания, интенсивная головная боль при геморрагических формах.

¶Диагностика

Решающее значение имеет нейровизуализация. Компьютерная томография (КТ) быстро исключает кровоизлияние, а КТ- или МРТ-ангиография выявляет окклюзию крупного сосуда. Магнитно-резонансная томография, включая диффузионно-взвешенные изображения, чувствительна к ранней ишемии. Дополнительно проводят ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, электрокардиографию и суточное мониторирование ЭКГ для поиска фибрилляции предсердий, эхокардиографию, лабораторные анализы, включая липидный профиль и коагулограмму.

¶Неотложная помощь и лечение

ОНМК — состояние, требующее экстренной госпитализации в специализированное сосудистое отделение или первичное сосудистое отделение. При ишемическом инсульте в первые часы возможны реперфузионные методы: внутривенная тромболитическая терапия (в так называемом терапевтическом окне) и механическая тромбэктомия при окклюзии крупной артерии. При геморрагическом инсульте тактика зависит от объёма гематомы и состояния пациента, в ряде случаев требуется нейрохирургическое вмешательство. Всем пациентам проводится базисная терапия: контроль артериального давления и уровня глюкозы, коррекция дыхательных нарушений, профилактика тромбоза глубоких вен, ранняя реабилитация.

¶Последствия и профилактика

Исходы варьируют от полного восстановления до тяжёлой инвалидности и смерти. Частыми последствиями остаются двигательные нарушения (гемипарез), расстройства речи (афазия, дизартрия), когнитивные снижения, депрессия, эпилептические приступы. Вторичная профилактика включает антитромботическую терапию, при фибрилляции предсердий — антикоагулянты, контроль давления и липидов, отказ от курения, диету, физическую активность и, при показаниях, хирургическое лечение стенозов сонных артерий. В России действует система сосудистых центров, созданная в рамках национального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволило сократить время до оказания специализированной помощи.

¶Значение термина

Термин «ОНМК» удобен как обобщающий диагноз на этапе неотложной помощи, когда точный характер поражения ещё не установлен. Для статистики и выбора лечения важнее конкретная формулировка: ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние или ТИА. Понимание различий между ними определяет и прогноз, и объём вмешательства.

Источники: МКБ-10, рубрики I60–I64; клинические рекомендации по ведению пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения; национальные руководства по неврологии; материалы Всемирной организации здравоохранения по цереброваскулярным заболеваниям.