Интерстициальная миома матки¶

Интерстициальная миома матки — доброкачественная опухоль гладкомышечной ткани матки (лейомиома), развивающаяся преимущественно в толще мышечного слоя — миометрии, с сохранением капсулы и без выраженного роста в сторону брюшной полости или маточной полости. Наиболее распространённый вариант миомы: на интерстициальную форму приходится около 60–70 % всех диагностированных лейомиом матки. Заболевание выявляется преимущественно у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста — от 30 до 50 лет, однако в последние десятилетия диагностика затрагивает и более молодых пациенток.

¶Этиология и патогенез

Точные причины развития интерстициальной миомы до конца не установлены. Основными факторами риска считаются:

• генетическая предрасположенность (семейные случаи миомы матки);
• гормональный дисбаланс — повышенный уровень эстрогенов и прогестерона, дефицит прогестагенов;
• раннее менархе и поздняя менопауза (продолжительная эстрогенная стимуляция);
• отсутствие беременностей и родов в анамнезе;
• хронические воспалительные заболевания органов малого таза;
• эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет, болезни щитовидной железы);
• стресс, малоподвижный образ жизни, нарушения менструального цикла.

В основе патогенеза лежит моноклональная пролиферация гладкомышечных клеток миометрия под действием эстрогенов и прогестерона. В опухоли повышена плотность рецепторов к обоим гормонам по сравнению с неизменённым миометрием. Со временем в узле формируется характерная структура: узел окружён псевдокапсулой из сжатых волокон миометрия, что обусловливает чёткие границы при визуализации.

¶Классификация

По локализации узлов относительно слоёв матки интерстициальную миому подразделяют на:

Также выделяют множественную интерстициальную миому (два и более узлов) и солитарную (одиночный узел). Размеры узлов оценивают в сантиметрах или в неделях беременности (по данным УЗИ).

¶Клиническая картина

Интерстициальная миома небольших размеров (до 2–2,5 см) чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при ультразвуковом исследовании. По мере роста узла появляются:

• меноррагии — обильные и длительные менструации, иногда со сгустками;
• метроррагии — ациклические маточные кровотечения, приводящие к железодефицитной анемии;
• боли внизу живота и в пояснице тянущего или ноющего характера;
• ощущение тяжести и давления в малом тазу;
• учащённое мочеиспускание при сдавлении растущей маткой мочевого пузыря;
• запоры при компрессии прямой кишки;
• увеличение живота при значительных размерах матки.

Интерстициальные узлы, в отличие от субмукозных, реже вызывают нарушения репродуктивной функции, однако при множественных узлах возможно затруднение имплантации плодного яйца и невынашивание беременности.

¶Диагностика

Основные методы диагностики:

1. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза — основной метод, позволяет определить количество, локализацию и размеры узлов, оценить кровоток в узле с помощью допплерографии.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — уточняющая методика при сложной локализации узлов, планировании органосохраняющей операции, дифференциальной диагностике с аденомиозом и саркомой.
3. Гистероскопия — при подозрении на интрамурально-субмукозный узел позволяет визуально оценить полость матки.
4. Общий и биохимический анализ крови — выявление анемии при хронической кровопотере.
5. Онкомаркеры (СА-125, НЕ4) — при подозрении на злокачественную трансформацию.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Показана при небольших размерах узлов и отсутствии выраженной симптоматики. Включает:

• агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) — вызывают временную медикаментозную менопаузу и уменьшение узлов;
• внутриматочную гормональную систему с левоноргестрелом — снижает объём менструальной кровопотери;
• комбинированные оральные контрацептивы — при лёгких формах;
• антифибротические и нестероидные противовоспалительные средства;
• препараты прогестагенов, модуляторы прогестероновых рецепторов (улипристала ацетат).

¶Хирургическое лечение

Показано при узлах более 3 см, быстром росте, выраженной симптоматике, нарушении репродуктивной функции, подозрении на злокачественность. Основные методы:

• Миомэктомия — иссечение узла с сохранением матки (лапароскопическая, лапаротомическая, гистероскопическая).
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — прекращение кровоснабжения узла через катетеризацию маточных артерий. Малоинвазивная процедура, позволяющая избежать полостной операции.
• ФУЗ-абляция — деструкция узла фокусированным ультразвуковым лучом под контролем МРТ.
• Гистерэктомия — удаление матки при значительных размерах матки, множественных узлах, сопутствующей патологии, отсутствии планов на сохранение репродуктивной функции.

Выбор тактики определяется возрастом пациентки, размерами и локализацией узлов, репродуктивными планами и сопутствующими заболеваниями.

¶Прогноз

Интерстициальная миома относится к доброкачественным опухолям с низким риском малигнизации — по различным данным, злокачественная трансформация возникает менее чем в 0,1–0,5 % случаев. После менопаузы у большинства женщин наблюдается самостоятельное уменьшение узлов из-за снижения уровня эстрогенов. При органосохраняющих операциях риск рецидива составляет 10–30 % в течение 5–10 лет, поэтому пациентки нуждаются в динамическом наблюдении у гинеколога с ежегодным УЗИ-контролем.

¶Интерстициальная миома и беременность

Небольшие интерстициальные узлы обычно не препятствуют наступлению и вынашиванию беременности. Крупные узлы (более 5–7 см) могут вызывать деформацию полости матки, нарушение плацентации, повышать риск самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. При планировании беременности рекомендуется предварительное лечение: консервативная миомэктомия, ЭМА или ФУЗ-абляция в зависимости от клинической ситуации.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Миома матки»
• Практические рекомендации FIGO по лечению лейомиомы матки
• Национальные клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов
• Учебник «Акушерство и гинекология» под редакцией В. И. Кулакова
• Руководство «Гинекологическая эндокринология» под редакцией И. Б. Манухина