Интрамуральный узел в матке¶

Интрамуральный узел в матке — доброкачественное опухолеподобное образование, представляющее собой очаговое разрастание мышечной ткани (миометрия) в толще стенки матки. Термин «интрамуральный» (от лат. intramuralis — внутристеночный) указывает на расположение узла внутри мышечного слоя органа, без выраженного роста в сторону брюшной полости или маточной полости. Интрамуральные узлы являются наиболее частой разновидностью лейомиомы матки (фибромиомы) — гормонозависимой доброкачественной опухоли, встречающейся у 20–40 % женщин репродуктивного возраста.

¶Классификация

По расположению в стенке матки лейомиомы делятся на три основные разновидности:

Интрамуральный узел может сочетаться с другими разновидностями: например, интрамурально-субмукозный узел частично деформирует полость матки, а интрамурально-субсерозный — контур органа. По количеству различают одиночные и множественные (множественная миома) узлы.

¶Причины и факторы риска

Точная этиология лейомиомы матки не установлена. Основную роль отводят гормональным факторам: узлы содержат повышенное количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону, их рост стимулируется женскими половыми гормонами. После наступления менопаузы узлы, как правило, уменьшаются в размерах.

Факторы риска развития:

• раннее менархе и поздняя менопауза (длительная эстрогенная стимуляция);
• наследственная предрасположенность (случаи миомы у близких родственниц);
• отсутствие беременностей и родов;
• ожирение (жировая ткань продуцирует эстрогены);
• артериальная гипертензия;
• стрессовые факторы.

¶Клиническая картина

Интрамуральные узлы нередко длительно протекают бессимптомно и выявляются при профилактическом ультразвуковом исследовании. По мере роста образования появляются:

• меноррагии (обильные менструации) и метроррагии (маточные кровотечения), приводящие к железодефицитной анемии;
• тянущие боли внизу живота и пояснице;
• ощущение давления на прямую кишку и мочевой пузырь, учащённое мочеиспускание;
• увеличение живота при значительных размерах узлов.

В отличие от субмукозных узлов, интрамуральные редко вызывают выраженные маточные кровотечения, но чаще сопровождаются болевым синдромом и нарушением сократительной функции матки, что может быть связано с невынашиванием беременности.

¶Диагностика

Основной метод выявления — трансвагинальное ультразвуковое исследование, позволяющее определить количество, размеры, расположение узлов и их соотношение с полостью матки. Дополнительно применяются:

• допплерография — для оценки кровотока в узле;
• магнитно-резонансная томография — при сложной локализации узлов и планировании операции;
• гистероскопия — при подозрении на субмукозный компонент;
• общеклинические анализы крови (выявление анемии).

¶Лечение

¶Консервативная терапия

При бессимптомном течении и небольших размерах узлов (до 2–3 см) показано динамическое наблюдение с контролем УЗИ каждые 6–12 месяцев. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение симптомов:

• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, бусерелин) — вызывают временное «медикаментозную менопаузу» и уменьшение узлов;
• комбинированные оральные контрацептивы — для коррегирования менструальных нарушений;
• прогестагены (линестренол, норэтистерон) — при меноррагиях;
• антифибротические и противовоспалительные средства.

¶Хирургическое лечение

Показаниями к операции служат быстрый рост узла, выраженные маточные кровотечения с анемией, болевой синдром, нарушение функции соседних органов, бесплодие, подозрение на злокачественную трансформацию.

Основные методы:

• Миомэктомия — удаление узлов с сохранением матки. Выполняется лапароскопически, лапаротомически или через гистероскопический доступ (при субмукозном компоненте).
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — прекращение кровоснабжения узлов путём введения эмболизирующего препарата в маточные артерии. Малоинвазивная альтернатива хирургии, получившая широкое распространение в России с начала 2000-х годов.
• ФУЗ-аблация — деструкция узла фокусированным ультразвуком под контролем МРТ.
• Гистерэктомия — удаление матки; применяется при значительных размерах узлов, множественной миоме, подозрении на саркому, а также по желанию пациентки.

Выбор метода зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, размеров и локализации узлов, выраженности симптомов.

¶Прогноз

Интрамуральные узлы растут медленно: средний прирост составляет около 0,5–1 см в год в репродуктивном периоде. После менопаузы происходит их инволюция. Злокачественное перерождение лейомиомы (лейомиосаркома) встречается крайне редко — менее 0,1 % случаев. При сохранении матки возможны рецидивы роста узлов, поэтому после лечения рекомендуется диспансерное наблюдение у гинеколога.

¶Интрамуральный узел и беременность

Интрамуральные узлы могут влиять на репродуктивную функцию: крупные узлы деформируют полость матки, нарушают имплантацию плодного яйца, повышают риск самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. При планировании беременности узлы размером более 4–5 см, расположенные вблизи полости матки, нередко удаляют хирургическим путём. Беременность на фоне миомы требует наблюдения акушера-гинеколога с контролем УЗИ динамики роста узла.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Лейомиома матки»
• Руководство под ред. В. И. Кулакова «Акушерство»
• Савельева Г. М. «Акушерство»
• Персианов В. Д., Курцер М. А. «Акушерство: национальное руководство»
• Практическое руководство по ультразвуковой диагностике, под ред. И. А. Бакшт