Интраперитонеальное введение¶

Интраперитонеально (лат. intra — «внутри», peritoneum — «брюшина») — способ введения лекарственных веществ и проведения медицинских манипуляций, при котором препарат или инструмент попадают непосредственно в брюшную полость, то есть в пространство между париетальным (при стенке) и висцеральным (при органах) листками брюшины. Термин противопоставляется понятию «экстраперитонеально», означающему введение за пределы брюшной полости — в забрюшинное пространство, подкожную клетчатку, мышцы или другие ткани.

¶Анатомическая основа

Брюшина — серозная оболочка, выстилающая брюшную полость и покрывающая внутренние органы. Между париетальным и висцеральным листками существует потенциальное пространство, содержащее небольшое количество серозной жидкости (около 50–100 мл у взрослого), обеспечивающей скольжение органов. Объём этой полости у взрослого человека достигает 100–200 мл, однако реальная ёмкость при патологических состояниях (асцит) может увеличиваться до нескольких литров.

Брюшина обладает значительной абсорбционной способностью: через её поверхность жидкости и растворённые вещества всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды. Скорость и полнота абсорбции зависят от площади контакта, концентрации препарата, состояния кровообращения и наличия воспаления. Именно эта физиологическая особенность определяет как терапевтические, так и рискованные стороны интраперитонеального введения.

¶Показания к применению

Интраперитонеальное введение лекарственных веществ используется в нескольких клинических ситуациях:

• Перитонеальный диализ — основной и наиболее распространённый показатель. При хронической почечной недостаточности гипертонические растворы вводятся в брюшную полость через катетер; токсины и избыток жидкости диффундируют через брюшину в кровоток и удаляются вместе с диализатом после его оттока.
• Интраоперационная химиотерапия — при опухолях органов брюшной полости (рак яичников, колоректальный рак, мезотелиома брюшины) противоопухолевые препараты вводятся непосредственно в брюшную полость после циторедуктивной операции. Такой подход позволяет создать высокую локальную концентрацию при относительно низкой системной токсичности. Метод известен как гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC), когда раствор подогревается до 41–43 °C.
• Лечение гнойного перитонита — антибактериальные препараты вводятся в брюшную полость в ходе операции или через дренажные системы после неё.
• Введение контрастных веществ при перитонеографии — рентгенологическом исследовании брюшной полости.
• Интраперитонеальные инъекции в ветеринарии — у мелких животных (кошек, собак) при обезвоживании и шоке растворы вводятся в брюшную полость как альтернатива внутривенному доступу; всасывание происходит постепенно и достаточно полно.

¶Способы проведения

Пункция брюшной полости (лапароцентез) выполняется под местной анестезией троакаром или специальной иглой, обычно по средней линии живота ниже пупка, в условиях, исключающих повреждение внутренних органов. При перитонеальном диализе устанавливается постоянный катетер (чаще через переднюю брюшную стенку в малом тазу) хирургическим путём.

При интраоперационном введении препарат вводится напрямую в брюшную полость через разрез, после чего полость герметизируется на определённое время (обычно 30–90 минут) для обеспечения контакта с серозными поверхностями.

¶Преимущества и недостатки

К достоинствам интраперитонеального введения относятся:

• достижение высокой концентрации препарата в зоне действия при меньшей системной экспозиции;
• возможность длительного контакта лекарства со слизистой оболочкой органов брюшной полости;
• альтернативный путь введения при невозможности использовать внутривенный доступ;
• для перитонеального диализа — относительная простота и возможность проведения в амбулаторных условиях.

Недостатки и риски:

• опасность инфицирования брюшной полости с развитием перитонита;
• раздражение брюшины химическими веществами (химический перитонит), особенно при использовании гипертонических растворов и цитостатиков;
• ограничение объёма вводимой жидкости из-за риска повышения внутрибрюшного давления и нарушения вентиляции лёгких;
• спаечный процесс в брюшной полости как отдалённое осложнение повторных введений;
• относительно медленное всасывание по сравнению с внутривенным путём.

¶Противопоказания

Интраперитонеальное введение противопоказано при наличии спаек в брюшной полости (нарушение распределения жидкости), при выраженном нарушении свёртывания крови, при беременности (риск повреждения матки и плода), при воспалительных и опухолевых поражениях брюшной стенки в месте предполагаемой пункции, при кишечной непроходимости и массивных спаечных процессах.

¶Отличие от других путей введения

При внутривенном введении препарат сразу попадает в системный кровоток, обеспечивая быстрый эффект, но и более выраженные побочные реакции. При внутримышечном и подкожном введении всасывание происходит медленнее. Интраперитонеальный путь занимает промежуточное положение: он обеспечивает депонирование препарата в полости с постепенным поступлением в кровь через обширную сосудистую сеть брюшины.

Источники:

• Справочник по хирургии: перитонит и интраперитонеальные вмешательства
• Руководство по перитонеальному диализу, Российская нефрологическая ассоциация
• Клинические рекомендации по циторедуктивной хирургии и HIPEC
• Анатомия человека: брюшная полость и брюшина, учебное пособие