Мезотелиома

Мезотелиома — это редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из мезотелия — однослойного плоского эпителия, выстилающего серозные оболочки внутренних полостей тела (плевру, брюшину, перикард). В подавляющем большинстве случаев (около 80 %) мезотелиома поражает плевру — оболочку, покрывающую лёгкие и внутреннюю поверхность грудной клетки. Заболевание характеризуется агрессивным течением, поздней диагностикой и крайне неблагоприятным прогнозом. Основной причиной развития мезотелиомы является длительный контакт с асбестом, причём латентный период может составлять от 20 до 50 лет.

Этиология и факторы риска

Асбест

Основным и наиболее изученным фактором риска развития мезотелиомы является вдыхание волокон асбеста. Асбест — группа природных силикатных минералов, обладающих высокой прочностью и термостойкостью. Вдыхаемые микроскопические волокна асбеста проникают в лёгочную ткань и плевру, вызывая хроническое воспаление, генетические мутации и в конечном итоге злокачественную трансформацию клеток мезотелия. Риск заболевания прямо пропорционален длительности и интенсивности контакта с асбестом. Профессиональный контакт характерен для работников горнодобывающей промышленности, строительства, судостроения, производства асбестосодержащих материалов (теплоизоляция, тормозные колодки, шифер).

Другие факторы

• Вирус SV40 (обезьяний вирус 40) — в некоторых исследованиях выявлена его роль в патогенезе мезотелиомы, однако причинно-следственная связь окончательно не доказана.
• Генетическая предрасположенность — мутации в гене BAP1 (BRCA1-associated protein-1) значительно повышают риск развития мезотелиомы, особенно при наличии семейного анамнеза.
• Ионизирующее излучение — описаны случаи возникновения мезотелиомы после лучевой терапии по поводу других онкологических заболеваний (например, лимфомы Ходжкина).
• Экспозиция эрионитом — природным цеолитом, встречающимся в некоторых регионах (например, в Турции, в деревне Каппадокия), где заболеваемость мезотелиомой чрезвычайно высока.

Патогенез

Патогенез мезотелиомы сложен и до конца не изучен. Считается, что волокна асбеста, попав в плевральную полость, вызывают хроническое воспаление с выделением активных форм кислорода, цитокинов и факторов роста. Это приводит к повреждению ДНК, активации онкогенов (например, NF2, CDKN2A) и подавлению генов-супрессоров опухолевого роста (например, BAP1, TP53). В результате клетки мезотелия приобретают способность к неконтролируемому делению, инвазии в окружающие ткани и метастазированию. Характерной особенностью мезотелиомы является её склонность к местному инвазивному росту (прорастание в грудную стенку, диафрагму, средостение) и относительно редкое отдалённое метастазирование (чаще в лимфатические узлы, печень, надпочечники).

Классификация

По локализации

• Плевральная мезотелиома (80–90 % случаев) — поражает плевру.
• Перитонеальная мезотелиома (10–15 %) — развивается из брюшины.
• Перикардиальная мезотелиома (менее 1 %) — поражает перикард.
• Мезотелиома влагалищной оболочки яичка (крайне редкая форма).

По гистологическому типу

• Эпителиоидная мезотелиома (50–60 %) — наиболее распространённый и относительно благоприятный вариант (средняя выживаемость выше). Клетки образуют тубулярные, папиллярные или солидные структуры.
• Саркоматоидная мезотелиома (10–20 %) — агрессивный вариант с веретенообразными клетками, напоминающими саркому. Прогноз крайне неблагоприятный.
• Бифазная (смешанная) мезотелиома (20–30 %) — содержит как эпителиоидные, так и саркоматоидные компоненты.

Клиническая картина

Симптомы мезотелиомы неспецифичны и часто проявляются на поздних стадиях. Основные проявления плевральной мезотелиомы включают:

• Боль в грудной клетке — тупая, постоянная, часто усиливается при кашле или глубоком дыхании.
• Одышка — прогрессирующая, связана с накоплением плеврального выпота (жидкости в плевральной полости) или сдавлением лёгкого опухолью.
• Кашель — сухой или с небольшим количеством мокроты, нередко с прожилками крови.
• Потеря веса — необъяснимая, значительная.
• Лихорадка — субфебрильная, периодическая.
• Слабость, утомляемость — общие симптомы интоксикации.

При перитонеальной мезотелиоме характерны боли в животе, вздутие, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), тошнота, рвота, нарушения стула.

Диагностика

Диагностика мезотелиомы сложна из-за редкости заболевания и неспецифичности симптомов. Стандартный алгоритм включает:

Лучевая диагностика

• Рентгенография грудной клетки — позволяет выявить плевральный выпот, утолщение плевры, асимметрию грудной клетки.
• Компьютерная томография (КТ) — основной метод визуализации. Позволяет оценить распространённость опухолевого процесса, наличие метастазов в лимфатических узлах и отдалённых органах.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — даёт более детальную информацию о прорастании опухоли в грудную стенку, диафрагму, средостение.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) — используется для выявления метастазов и оценки активности опухолевого процесса.

Морфологическая верификация

• Торакоцентез — пункция плевральной полости с забором выпота. Цитологическое исследование выпота позволяет выявить клетки мезотелиомы в 30–60 % случаев.
• Торакоскопия (видеоторакоскопия) — «золотой стандарт» диагностики. Позволяет визуально осмотреть плевру, взять биопсию из подозрительных участков.
• Биопсия — гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата является окончательным методом подтверждения диагноза. Иммуногистохимия позволяет отличить мезотелиому от других опухолей (например, аденокарциномы лёгкого) по экспрессии маркеров (кальретинин, D2-40, WT1, цитокератины 5/6).

Дополнительные методы

• Маркёры в крови — уровень мезотелина (растворимый мезотелин-связанный пептид, SMRP) может быть повышен, но не является специфичным.
• Генетическое тестирование — на мутации в гене BAP1 при подозрении на наследственную предрасположенность.

Лечение

Лечение мезотелиомы зависит от стадии, гистологического типа, общего состояния пациента и включает комбинацию методов. Полное излечение возможно только при ранней диагностике и радикальном хирургическом вмешательстве, что встречается редко.

Хирургическое лечение

• Экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП) — радикальная операция, включающая удаление лёгкого, париетальной и висцеральной плевры, перикарда, диафрагмы. Выполняется при локализованных формах мезотелиомы (стадия I–II) у пациентов с удовлетворительным общим состоянием. Сопровождается высокой летальностью (до 5–10 %) и частотой осложнений.
• Плеврэктомия/декортикация (П/Д) — менее радикальная операция, при которой удаляется плевра без удаления лёгкого. Чаще применяется при более распространённых формах или у пациентов, не переносящих ЭПП.

Химиотерапия

• Стандартная схема — комбинация пеметрекседа (антифолатный препарат) и цисплатина (или карбоплатина). Является первой линией терапии при неоперабельной мезотелиоме.
• Альтернативные схемы — при непереносимости или прогрессировании — гемцитабин, винорелбин, таксаны.

Лучевая терапия

• Применяется для паллиативного лечения (уменьшение боли, сдавления) или в комбинации с хирургией (адъювантная терапия).
• Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) — позволяет подвести высокие дозы к опухоли, минимизируя повреждение здоровых тканей.

Таргетная и иммунотерапия

• Ингибиторы иммунных контрольных точек — препараты, блокирующие PD-1/PD-L1 (пембролизумаб, ниволумаб) или CTLA-4 (ипилимумаб). Показали эффективность при саркоматоидном варианте и при прогрессировании после химиотерапии.
• Ингибиторы тирозинкиназ — изучаются в клинических исследованиях (например, бевацизумаб, сунитиниб).

Паллиативная терапия

• Дренирование плеврального выпота — для облегчения одышки.
• Плевродез — введение склерозирующего вещества (тальк) в плевральную полость для предотвращения повторного накопления жидкости.
• Обезболивание — наркотические анальгетики, блокады нервов.
• Лучевая терапия — для уменьшения боли при метастазах в кости.

Прогноз

Прогноз при мезотелиоме крайне неблагоприятный. Медиана выживаемости без лечения составляет 6–12 месяцев. При проведении комбинированной терапии (хирургия + химиотерапия) медиана выживаемости может достигать 18–24 месяцев. Пятилетняя выживаемость составляет менее 10 %. Факторы, улучшающие прогноз: эпителиоидный гистотип, ранняя стадия, женский пол, молодой возраст, хороший общий статус пациента.

Профилактика

Основной метод профилактики — предотвращение контакта с асбестом. В большинстве развитых стран, включая Россию, использование асбеста ограничено или запрещено. На предприятиях, где возможен контакт с асбестом, обязательны средства индивидуальной защиты (респираторы, защитная одежда), регулярный медицинский контроль (рентгенография, спирометрия). Для лиц, имевших профессиональный контакт с асбестом, рекомендуется пожизненное наблюдение у онколога.

Эпидемиология

Мезотелиома является редким заболеванием. В мире ежегодно регистрируется около 30 000–40 000 новых случаев. Заболеваемость значительно выше в странах, где асбест широко использовался в промышленности (Великобритания, Австралия, США, Япония, Россия). В России, по данным за 2020-е годы, заболеваемость мезотелиомой составляет около 0,5–1,0 случая на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. Мужчины болеют в 3–5 раз чаще женщин, что связано с более высокой профессиональной экспозицией асбеста.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Мезотелиома. Информационный бюллетень.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Мезотелиома плевры» (2021).
• Robinson B.W.S., Lake R.A. Advances in Malignant Mesothelioma. New England Journal of Medicine, 2005.
• Carbone M., Yang H. Molecular Pathways: Targeting Mechanisms of Asbestos-Induced Mesothelioma. Clinical Cancer Research, 2012.
• Baas P., Scherpereel A., Nowak A.K. et al. Malignant Pleural Mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 2015.