Колоректальный рак¶

Колоректальный рак — злокачественное новообразование, возникающее из эпителия слизистой оболочки толстой (ободочной) и прямой кишки. Является одним из наиболее распространённых видов рака в мире, занимая третье место по частоте диагностики среди всех онкологических заболеваний у мужчин и второе — у женщин. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением на ранних стадиях, что делает скрининг ключевым инструментом снижения смертности.

¶Эпидемиология

Ежегодно в мире регистрируется более 1,9 миллиона новых случаев колоректального рака, при этом около 900 тысяч пациентов умирают от этого заболевания. Показатели заболеваемости значительно выше в экономически развитых странах — Северной Америке, Европе, Австралии, что связывают с особенностями питания и образом жизни. В России колоректальный рак занимает четвёртое место в структуре онкологической заболеваемости: ежегодно выявляется около 68 тысяч новых случаев. Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение примерно 1,4:1). Пик заболеваемости приходится на возраст 60–75 лет, однако в последние десятилетия отмечается рост числа случаев среди пациентов моложе 50 лет.

¶Этиология и факторы риска

Развитие колоректального рака носит многофакторный характер. Основные факторы риска подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые.

К немодифицируемым относятся:

• возраст старше 50 лет;
• наследственная предрасположенность (наличие колоректального рака у родственников первой линии);
• наследственные синдромы: семейный аденоматозный полипоз (FAP) и синдром Линча (HNPCC);
• воспалительные заболевания кишечника — язвенный колит и болезнь Крона.

Модифицируемые факторы связаны преимущественно с образом жизни:

• избыточное потребление красного и переработанного мяса;
• низкое содержание пищевых волокон в рационе;
• ожирение и низкая физическая активность;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• сахарный диабет второго типа.

¶Патогенез и классификация

В большинстве случаев колоректальный рак развивается из аденоматозных полипов — доброкачественных разрастаний слизистой оболочки. Процесс малигнизации занимает в среднем 7–10 лет и сопровождается последовательным накоплением мутаций в онкогенах (KRAS, BRAF) и опухолевых супрессорах (APC, TP53, SMAD4). Эта последовательность получила название «аденома-карцинома-каскад».

Гистологически около 90 % всех колоректальных раков представляют собой аденокарциномы различной степени дифференцировки. Реже встречаются муцинозные, перстневидно-клеточные и нейроэндокринные опухоли.

Клиническая классификация основана на глубине инвазии, поражении лимфатических узлов и наличии отдалённых метастазов (система TNM). Выделяют четыре стадии заболевания: от локализованной опухоли в пределах слизистой и подслизистой оболочки (I стадия) до диссеминированного процесса с отдалёнными метастазами (IV стадия).

¶Клиническая картина

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. По мере роста опухоли появляются неспецифические жалобы:

• примесь крови в кале (наиболее частый симптом);
• изменение характера стула — чередование запоров и диареи;
• чувство неполного опорожнения кишечника (тенезмы);
• боли в животе схваткообразного характера;
• немотивированная слабость, анемия, потеря массы тела.

При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки чаще наблюдается железодефицитная анемия, тогда как для левосторонних опухолей более характерны нарушения стула и кишечная непроходимость.

¶Диагностика

Скрининг колоректального рака рекомендуется начинать с 45–50 лет. Основные методы включают:

• анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический тест — FIT);
• колоноскопию — «золотой стандарт» диагностики, позволяющий визуализировать, биопсировать и удалять полипы;
• гибкую сигмоидоскопию;
• виртуальную колоноскопию (КТ-колонографию).

При подтверждённом диагнозе обязательным является стадирование: компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки, определение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА) в крови. Для оценки наследственных форм проводится молекулярно-генетическое тестирование.

¶Лечение

Стратегия лечения зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента.

Хирургическое вмешательство остаётся основным методом радикального лечения. При раке ободочной кишки выполняется резекция поражённого сегмента с удалением регионарных лимфатических узлов. При раке прямой кишки в зависимости от локализации возможны низкая передняя резекция, брюшно-промежностная экстирпация или трансанальное иссечение. На ранних стадиях допустимо эндоскопическое удаление опухоли.

Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия показана при II стадии высокого риска и III стадии. Схемы на основе фторурацила, оксалиплатина и иринотекана позволяют снизить риск рецидива на 30–40 %.

При метастатическом процессе применяется комбинация химиотерапии с таргетными препаратами — ингибиторами EGFR (цетуксимаб, панитумумаб) и антиангиогенными агентами (бевацизумаб). В последние годы активно внедряется иммунотерапия ингибиторами PD-1 (пембролизумаб) у пациентов с микросателлитной нестабильностью.

Лучевая терапия используется преимущественно при раке прямой кишки — в неоадъювантном режиме для уменьшения опухоли перед операцией.

¶Прогноз и профилактика

Пятилетняя выживаемость при локализованных формах достигает 90 %, при поражении регионарных лимфатических узлов снижается до 70 %, а при наличии отдалённых метастазов не превышает 15–20 %. Раннее выявление является решающим фактором благоприятного исхода.

Первичная профилактика включает рациональное питание с достаточным содержанием клетчатки, ограничение красного мяса и алкоголя, поддержание нормальной массы тела и регулярную физическую активность. Вторичная профилактика основана на своевременном скрининге и удалении аденоматозных полипов, что предотвращает развитие инвазивного рака.