Изолированная перфузия конечности в онкологии¶

Изолированная перфузия конечности — это метод регионарной химиотерапии, при котором противоопухолевый препарат в высоких дозах циркулирует только в кровеносной системе поражённой конечности, будучи изолированным от системного кровотока. Процедура применяется в онкологии для лечения местнораспространённых злокачественных опухолей конечностей, преимущественно меланомы и саркомы, когда хирургическое удаление невозможно или сопряжено с высоким риском ампутации. Ключевая особенность метода — создание замкнутого контура кровообращения с помощью аппарата искусственного кровообращения и наложение жгута, что позволяет вводить дозы химиопрепаратов в 10–20 раз превышающие максимально переносимые при системной терапии.

¶История

Первые экспериментальные работы по изолированной перфузии конечности относятся к 1950-м годам. В 1957 году американский хирург Оскар Крич (Oscar Creech) и его коллеги из Университета Тулейна впервые применили метод у пациентов с меланомой, используя мелфалан. В последующие десятилетия техника совершенствовалась: разрабатывались схемы гипертермической перфузии (с подогревом перфузата до 40–41,5 °C), что повышало эффективность за счёт усиления цитотоксического действия препаратов и улучшения их проникновения в ткани. В 1990-х годах появилась методика изолированной перфузии с фактором некроза опухоли (TNF-α) в комбинации с мелфаланом, показавшая высокую эффективность при нерезектабельных саркомах мягких тканей.

¶Показания и противопоказания

Основными показаниями служат:

местнораспространённая меланома конечности (стадия IIIB–IIIC по классификации AJCC) с множественными внутрикожными или подкожными метастазами (сателлиты, транзитные метастазы);
нерезектабельные саркомы мягких тканей конечности, когда первичная или спасительная ампутация является единственной альтернативой;
рецидивы опухолей после предшествующего лечения.

Противопоказания включают тяжёлую сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, выраженную коагулопатию, почечную и печёночную недостаточность, наличие отдалённых метастазов (кроме случаев паллиативного лечения), а также поражение магистральных сосудов конечности, делающее невозможной канюляцию.

¶Методика проведения

Процедура выполняется в операционной под общей анестезией. Хирург выделяет бедренную или подмышечную артерию и вену, после чего в них устанавливаются канюли, соединённые с аппаратом искусственного кровообращения (перфузионной станцией). На корень конечности накладывается пневматический жгут (турникет) выше места канюляции, который полностью пережимает магистральные сосуды. Для исключения утечки препарата в системный кровоток дополнительно накладывается эластический бинт или жгут на проксимальные отделы.

Перфузионный контур заполняется оксигенированной кровью или кровезаменителем. После начала циркуляции в контур вводится химиопрепарат (обычно мелфалан в дозе 10–13 мг/л объёма конечности, при гипертермической перфузии — до 15 мг/л). Продолжительность перфузии составляет 60–90 минут при нормотермии и 60–75 минут при гипертермии. В течение всего периода проводится мониторинг давления в контуре и контроль утечки с помощью радиоизотопной метки или измерения уровня препарата в системной крови.

По завершении процедуры конечность промывается физиологическим раствором для удаления остатков препарата, канюли удаляются, сосуды ушиваются. Жгут снимается после восстановления целостности сосудистой стенки.

¶Эффективность и осложнения

При меланоме с транзитными метастазами частота полных ответов (полное исчезновение опухолевых очагов) достигает 50–70% при гипертермической перфузии с мелфаланом, общая частота объективных ответов — 80–90%. При добавлении TNF-α при саркомах мягких тканей частота ответов составляет 70–80%, что позволяет выполнить последующее органосохраняющее хирургическое вмешательство у значительной части пациентов.

Основные осложнения связаны с токсическим действием препарата на ткани конечности: отёк, эритема, кожные реакции, в тяжёлых случаях — компартмент-синдром, тромбоз сосудов, некроз тканей, что в 1–5% случаев может потребовать ампутации. Системные осложнения (миелосупрессия, кардиотоксичность) возникают редко и связаны с неполной изоляцией контура.

¶Современные тенденции

В настоящее время изолированная перфузия конечности рассматривается как стандарт лечения при нерезектабельных местнораспространённых опухолях конечностей в специализированных центрах. Альтернативной, менее инвазивной методикой является изолированная инфузия конечности, которая проводится через чрескожно установленные катетеры без хирургической канюляции. Исследования последних лет направлены на оптимизацию режимов перфузии, поиск новых комбинаций препаратов, а также на оценку роли метода в сочетании с иммунотерапией (ингибиторами контрольных точек).

¶Источники

Eggermont A. M. M., de Wilt J. H. W., ten Hagen T. L. M. Isolated limb perfusion for extremity melanoma and soft tissue sarcoma // Current Opinion in Oncology. — 2003.
Grünhagen D. J., de Wilt J. H. W., ten Hagen T. L. M., Eggermont A. M. M. Isolated limb perfusion for locally advanced soft tissue sarcoma // Cancer Treatment Reviews. — 2006.
Thompson J. F., Kam P. C. A. Isolated limb infusion: a minimally invasive alternative to isolated limb perfusion // Annals of Surgical Oncology. — 2000.
Крич О. и др. Первые описания методики изолированной перфузии, 1957–1958.