Калькулёзный холецистит¶
Калькулёзный холецистит — это воспалительное заболевание жёлчного пузыря, основным этиологическим фактором которого является наличие конкрементов (камней) в его полости. В клинической практике данная форма составляет абсолютное большинство случаев холецистита (порядка 90–95 %) и обозначается также терминами «жёлчнокаменная болезнь» (ЖКБ), «каменный холецистит» или «холелитиаз». Заболевание относится к числу наиболее распространённых патологий органов пищеварения и занимает существенное место в структуре экстренной абдоминальной хирургии.
¶Этиология и патогенез
Формирование камней в жёлчном пузыре происходит вследствие нарушения физико-химического равновесия жёлчи. Основные механизмы камнеобразования:
- Холестериновый дисбаланс — перенасыщение жёлчи холестерином при снижении концентрации жёлчных кислот и фосфолипидов, что ведёт к выпадению кристаллов холестерина.
- Нарушение сократительной функции пузыря (дискинезия) — застой жёлчи создаёт условия для кристаллизации.
- Инфекционный фактор — восходящая инфекция из кишечника способствует воспалению стенки и изменению состава жёлчи.
- Пигментные камни — образуются при повышенном распаде гемоглобина (гемолитические анемии) и содержат билирубинат кальция.
Камни могут быть одиночными и множественными, размером от песчинки до крупных конкрементов диаметром несколько сантиметров. По составу выделяют холестериновые, пигментные и смешанные камни.
¶Факторы риска
Классическая «пентада F» (от англ. fat, female, forty, fertile, family) обобщает основные предрасполагающие признаки: женский пол, возраст старше 40 лет, избыточная масса тела, беременность и наследственная предрасположенность. Дополнительно к факторам риска относят:
- нерациональное питание с преобладанием жирной и высококалорийной пищи, редкие приёмы пищи;
- малоподвижный образ жизни;
- эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз);
- приём некоторых лекарственных средств (эстрогены, фибраты);
- резкое снижение массы тела и голодание;
- заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания жёлчных кислот.
¶Клиническая картина
Течение калькулёзного холецистита может быть бессимптомным (камненосительство) либо проявляться характерными синдромами.
¶Жёлчная (печёночная) колика
Наиболее типичное проявление — внезапный интенсивный болевой приступ в правом подреберье, нередко иррадиирующий в правое плечо, лопатку, область сердца. Боль возникает после погрешности в диете, физической нагрузки, стресса, часто в ночное время. Сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту.
¶Хронический калькулёзный холецистит
Характеризуется периодическими обострениями, чувством тяжести в правом подреберье, горечью, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи. Вне обострения симптомы могут отсутствовать.
¶Острый калькулёзный холецистит
Развивается при вклинивании камня в пузырный проток или шейку пузыря. Проявляется постоянной болью, лихорадкой, симптомами раздражения брюшины. Является ургентным состоянием, требующим госпитализации.
¶Осложнения
- Водянка и эмпиема жёлчного пузыря — скопление воспалительного экссудата или гноя.
- Холедохолитиаз — миграция камней в общий жёлчный проток с развитием механической желтухи.
- Острый панкреатит — при блокаде устья протока поджелудочной железы.
- Перфорация пузыря с развитием перитонита.
- Холангит — восходящее воспаление жёлчных протоков.
- Свищи между пузырём и соседними органами (кишечник, желудок).
¶Диагностика
Диагностика основывается на данных анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов:
| Метод | Значение |
|---|---|
| УЗИ органов брюшной полости | Основной метод, выявляет камни, толщину стенки, признаки воспаления |
| Общий и биохимический анализ крови | Лейкоцитоз, повышение билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ |
| МРТ-холангиопанкреатография | Уточнение состояния протоков, выявление холедохолитиаза |
| ЭРХПГ | Эндоскопическая визуализация и удаление камней из протоков |
| Компьютерная томография | При подозрении на осложнения |
¶Лечение
¶Консервативное
Применяется ограниченно. Включает диетотерапию (стол № 5), спазмолитики, желчегонные средства. Растворение камней препаратами урсодезоксихолевой кислоты возможно лишь при мелких холестериновых конкрементах и сохранённой функции пузыря, однако частота рецидивов высока.
¶Хирургическое
Основной радикальный метод — холецистэктомия (удаление жёлчного пузыря). Выполняется двумя способами:
- Лапароскопическая холецистэктомия — малоинвазивная операция, являющаяся «золотым стандартом» при неосложнённом течении.
- Открытая холецистэктомия — при осложнениях, выраженном спаечном процессе, технических трудностях.
При холедохолитиазе дополнительно выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией.
¶Профилактика
Профилактика включает рациональное питание с регулярным приёмом пищи, поддержание нормальной массы тела, достаточную физическую активность, своевременное лечение эндокринных и желудочно-кишечных заболеваний, диспансерное наблюдение лиц с факторами риска. При бессимптомном камненосительстве тактика определяется индивидуально с учётом риска осложнений.
¶Эпидемиология
Жёлчнокаменная болезнь распространена повсеместно, чаще встречается в странах с высоким уровнем потребления жиров. В России, по данным различных исследований, конкременты в жёлчном пузыре обнаруживаются у 10–20 % взрослого населения, причём с возрастом частота возрастает. У женщин заболевание встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин.
Источники: руководства по хирургии и гастроэнтерологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни, данные медицинских справочников.