Канцероматоз брюшины¶

Канцероматоз брюшины — это распространённое поражение брюшины метастазами злокачественной опухоли, при котором раковые клетки образуют множественные очаги на листках брюшины и сальнике. По своей сути канцероматоз не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой позднюю стадию (IV по TNM) многих опухолей, чаще всего рака желудка, яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и аппендикса. Поражение брюшины сопровождается накоплением жидкости в брюшной полости (асцитом), нарушением работы кишечника и общим истощением организма.

¶Эпидемиология и причины

Канцероматоз брюшины встречается примерно у 10–15 % пациентов с раком желудка и у 20–30 % женщин с раком яичников на момент постановки диагноза. Среди мужчин чаще всего причиной становятся опухоли толстой кишки и желудка. Прогноз при этом состоянии традиционно считается неблагоприятным: медиана выживаемости без лечения составляет 3–6 месяцев, а при комплексной терапии — до 12–18 месяцев.

Ключевые факторы риска распространения опухоли на брюшину:

• прорастание первичной опухоли через серозный слой органа;
• попадание раковых клеток в брюшную полость во время операции (ятрогенное распространение);
• транспорт опухолевых клеток с током асцитической жидкости;
• имплантация клеток на повреждённых участках брюшины.

¶Классификация

В клинической практике используется классификация по объёму поражения, определяемая во время диагностической лапароскопии или лапаротомии:

Также используется индекс перитонеального рака (Peritoneal Cancer Index, PCI), оценивающий поражение 13 областей брюшной полости по шкале от 0 до 39 баллов. Чем выше индекс, тем хуже прогноз.

¶Симптомы

Клиническая картина канцероматоза брюшины неспецифична и зависит от объёма поражения и первичной опухоли. Основные проявления:

• Асцит — накопление жидкости в брюшной полости, приводящее к увеличению живота, одышке при горизонтальном положении и отёкам нижних конечностей.
• Боли в животе тупого, распирающего характера, связанные с растяжением брюшины и кишечной непроходимостью.
• Диспепсические расстройства — тошнота, рвота, нарушение стула, потеря аппетита.
• Общие симптомы — похудание, слабость, повышение температуры тела, анемия.

При объективном осмотре определяется увеличенный, напряжённый живот, положительный симптом флюктуации (переливания жидкости).

¶Диагностика

Диагноз канцероматоза брюшины устанавливается на основании комплекса методов:

1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — выявление асцита, утолщения брюшины, опухолевых узлов.
2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография — оценка объёма поражения, выявление первичной опухоли.
3. Анализ асцитической жидкости — обнаружение атипичных (раковых) клеток методом цитологии.
4. Диагностическая лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики, позволяющий визуально оценить брюшину, взять биопсию и определить индекс PCI.
5. Определение онкомаркеров — СА-125 (при раке яичников), СА 19-9 (при опухолях поджелудочной железы и желудка), РЭА (при раке кишечника).

¶Лечение

Лечение канцероматоза брюшины комплексное и включает три основных направления.

¶Хирургическое лечение

Основной метод — циторедуктивная операция (дебулькинг), направленная на максимальное удаление видимых опухолевых очагов. Полная циторедукция (удаление всех очагов до размера менее 2,5 мм) считается ключевым фактором выживаемости. При кишечной непроходимости выполняется паллиативное вмешательство — наложение анастомоза или стентирование кишечника.

¶Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC)

После циторедуктивной операции в брюшную полость вводят нагретый (41–43 °C) раствор химиопрепарата (чаще всего оксалиплатин, митомицин С или цисплатин), который циркулирует в течение 30–90 минут. Метод основан на синергическом действии высокой температуры и химиопрепарата, что повышает проникновение лекарства в ткани и разрушение остаточных раковых клеток. В России методика HIPEC активно развивается с 2010-х годов в ведущих онкологических центрах (НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, РОНЦ им. Н. Н. Блохина, клиники МГМУ им. И. М. Сеченова).

¶Системная химиотерапия и таргетная терапия

Назначается до операции (неоадъювантная терапия) для уменьшения объёма опухоли или после неё (адъювантная терапия). При раке яичников применяют платиносодержащие схемы (карбоплатин + паклитаксел), при раке кишечника — фторпиримидины в комбинации с оксалиплатином и иринотеканом. Таргетные препараты (беацизумаб, олапариб при мутациях BRCA) используются при определённых молекулярных подтипах опухолей.

¶Прогноз

Прогноз при канцероматозе брюшины зависит от первичной опухоли, объёма поражения, возможности полной циторедукции и ответа на химиотерапию. При полной циторедукции с HIPEC 5-летняя выживаемость при раке яичников достигает 40–50 %, при раке толстой кишки — 20–30 %. При неполной циторедукции или противопоказаниях к операции проводится паллиативная терапия, направленная на облегчение симптомов и улучшение качества жизни.

¶Применение в клинической практике

В России ведётся активная работа по стандартизации лечения канцероматоза брюшины. Клинические рекомендации Минздрава РФ по хирургическому лечению перитонеального карциноматоза рекомендуют проведение диагностической лапароскопии перед планированием циторедуктивной операции и использование индекса PCI для определения показаний к HIPEC. Методика включена в ряд региональных программ высокотехнологичной медицинской помощи.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Перитонеальный карциноматоз»
• Российские национальные рекомендации по лечению рака яичников (NCCN, 2023)
• Перитонеальная онкохирургия: руководство / под ред. В. И. Чиссова, В. Ф. Семиглазова. — СПб., 2018
• Шевченко Ю. В. Перитонеальный карциноматоз: современные подходы к диагностике и лечению // Вопросы онкологии. — 2019
• Абрамов И. С. Циторедуктивная хирургия и HIPEC при опухолях брюшной полости. — М., 2020