Карцинома молочной железы¶

Карцинома молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани молочной железы (протоков или долек). Термин «карцинома» обозначает рак эпителиального происхождения и включает наиболее распространённые гистологические формы рака груди — протоковую карциному in situ, инвазивную протоковую и инвазивную дольковую карциному. Диагноз «карцинома молочной железы» означает, что обнаруженный в ткани железы злокачественный процесс развился из клеток эпителия, выстилающего молочные протоки или альвеолы.

¶Гистологические формы

По данным гистологического исследования опухоли выделяют следующие основные формы:

• Инвазивная протоковая карцинома (ИПК) — наиболее частая форма, составляет около 70–80 % всех карцином молочной железы. Раковые клетки прорастают за пределы протока в окружающую ткань.
• Инвазивная дольковая карцинома (ИДК) — вторая по частоте форма, около 10–15 % случаев. Поражает дольки железы, часто мультицентрична и может быть двусторонней.
• Протоковая карцинома in situ (ПКIS) — неинвазивная форма, при которой злокачественные клетки ограничены протоком и не прорастают в окружающую ткань. При отсутствии лечения у 30–50 % пациентов в течение 10 лет формируется инвазивный рак.
• Дольковая карцинома in situ (ДКIS) — неинвазивная пролиферация клеток дольки, рассматривается как фактор риска инвазивного рака.
• Редкие формы — воспалительная карцинома, болезнь Педжета соска, медуллярная, муцинозная, тубулярная карциномы и другие.

¶Что означает диагноз на практике

Постановка диагноза «карцинома молочной железы» подразумевает обязательное уточнение нескольких параметров, определяющих тактику лечения и прогноз:

1. Стадия (TNM) — зависит от размера первичной опухоли (T), состояния регионарных лимфоузлов (N) и наличия отдалённых метастазов (M). Стадии I–IV, от начальной до распространённой с метастазами.
2. Гистологический тип — протоковая, дольковая или редкая форма.
3. Степень злокачественности (градус по системе Блума-Ричардсона или Nottingham) — I (низкая), II (средняя), III (высокая) — отражает сходство опухолевых клеток с нормальными.
4. Рецепторный статус — наличие рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR), а также экспрессия рецептора HER2/neu. Определяет возможность гормонотерапии и таргетной терапии.
5. Индекс пролиферации Ki-67 — показывает скорость деления опухолевых клеток.
6. Молекулярно-генетический подтип — люминальный A, люминальный B, HER2-позитивный, трижды негативный (без ER, PR и HER2). Трижды негативный подтип отличается агрессивным течением и отсутствием возможностей гормональной и таргетной терапии.

¶Диагностика

Основные методы выявления карциномы:

• Маммография — основной скрининговый метод, позволяет обнаружить микрокальцинаты и структурные изменения.
• Ультразвуковое исследование — уточняет характер образования, особенно у молодых пациенток с плотной тканью железы.
• Магнитно-резонансная томография — применяется при подозрении на мультицентричность, для оценки распространённости.
• Тонкоигольная аспирация, трепан-биопсия (core-биопсия), вакуумная биопсия — получение ткани для гистологического исследования, без которого диагноз не подтверждается.
• Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — определение рецепторного статуса и Ki-67.

¶Лечение

Выбор метода зависит от стадии, подтипа и общего состояния пациента. Основные подходы:

• Хирургическое лечение — органосохраняющая операция (секторальная резекция) или мастэктомия; при необходимости — лимфодиссекция или биопсия сторожевого лимфоузла.
• Лучевая терапия — обычно после органосохраняющей операции для снижения риска рецидива.
• Системная терапия — гормональная (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) при ER/PR-позитивных опухолях; таргетная (трастузумаб и другие анти-HER2 препараты) при HER2-позитивном подтипе; химиотерапия при агрессивных подтипах или распространённых стадиях.
• Иммунотерапия — применяется при трижды негативном подтипе с высокой экспрессией PD-L1.
• Преоперационная (неоадъювантная) терапия — позволяет уменьшить опухоль до операции и оценить чувствительность к препаратам.

¶Прогноз

Прогноз при карциноме молочной железы существенно зависит от стадии на момент диагностики. При I стадии пятилетняя выживаемость превышает 95 %, при IV стадии с отдалёнными метастазами — около 25 %. Регулярный скрининг (маммография с 40–50 лет в зависимости от рекомендаций) и ранняя диагностика существенно повышают вероятность полного излечения. В России карцинома молочной железы занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин, на неё приходится около 20 % всех выявленных случаев рака.

Источники: клинические рекомендации Минздрава России «Злокачественные новообразования молочной железы»; «Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы» (РОР); Всемирная организация здравоохранения, классификация опухолей молочной железы (WHO Classification of Tumours, 5th edition).