Карцинома шейки матки¶
Карцинома шейки матки — злокачественная опухоль эпителия шейки матки, происходящая из клеток плоского эпителия (плоскоклеточный рак) или железистого эпителия (аденокарцинома). Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, это наиболее распространённая злокачественная опухоль женской репродуктивной системы в мире; ежегодно регистрируется более 600 тысяч новых случаев, из которых около 340 тысяч заканчиваются летальным исходом. В России карцинома шейки матки занимает третье место среди злокачественных новообразований женских половых органов после рака молочной железы и рака тела матки.
¶Этиология и факторы риска
Основным этиологическим фактором карциномы шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ) — прежде всего его высокоонкогенные типы 16 и 18, ответственные примерно за 70% случаев заболевания. Другие типы ВПЧ (31, 33, 45, 52, 58) также ассоциированы с развитием опухоли. Вирус передаётся преимущественно половым путём, но заражение не всегда приводит к развитию рака: у большинства инфицированных вирус элиминируется иммунной системой в течение 1–2 лет.
К дополнительным факторам риска относят:
- раннее начало половой жизни (до 16 лет);
- большое число половых партнёров;
- курение (канцерогены табачного дыма накапливаются в шейке матки);
- иммуносупрессию, включая ВИЧ-инфекцию;
- длительный приём комбинированных оральных контрацептивов (свыше 5 лет);
- многократные роды;
- наличие в организме других инфекций, передающихся половым путём (хламидиоз, герпесвирусная инфекция, цитомегаловирус).
¶Патогенез
Развитие карциномы шейки матки — многоэтапный процесс, занимающий в среднем 10–20 лет. ВПЧ инфицирует базальные клетки плоского эпителия через микроповреждения. Вирусные онкобелки E6 и E7 инактивируют опухолевые супрессоры p53 и Rb, что приводит к неконтролируемому делению клеток. Последовательно возникают предраковые состояния — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) I, II и III степени, — которые при отсутствии лечения могут трансформироваться в инвазивный рак.
¶Классификация
По гистологическому типу выделяют:
| Тип | Доля случаев |
|---|---|
| Плоскоклеточная карцинома | около 80–90% |
| Аденокарцинома | около 10–15% |
| Смешанные и редкие формы (мелкоклеточный рак, железисто-плоскоклеточная карцинома) | менее 5% |
По Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ различают плоскоклеточную карциному кератинизирующего и некератинизирующего типов, аденокарциному, муцинозную аденокарциному, светлоклеточную аденокарциному и другие варианты.
Клиническая классификация основана на системе TNM и FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов). Выделяют стадии от I (опухоль ограничена шейкой матки) до IV (метастазы в отдалённые органы). Прогноз существенно зависит от стадии: при I стадии пятилетняя выживаемость превышает 90%, при IV — менее 20%.
¶Клиническая картина
На ранних стадиях карцинома шейки матки, как правило, протекает бессимптомно, что определяет важность скрининга. Позднее появляются:
- контактные кровянистые выделения после полового акта или гинекологического осмотра;
- бели (бели — водянистые выделения, иногда с примесью крови);
- боль внизу живота, в пояснице, в области крестца;
- нарушения мочеиспускания и дефекации при прорастании опухоли в соседние органы;
- отёки нижних конечностей при вовлечении лимфатических сосудов.
¶Диагностика
Основные методы выявления:
- Цитологический мазок (Пап-тест, мазок по Папаниколау) — скрининговый метод, позволяющий обнаружить атипичные клетки.
- Кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением с применением уксусной кислоты и Люголя.
- Биопсия с гистологическим исследованием — подтверждает диагноз и определяет тип опухоли.
- Исследование на ВПЧ (ПЦР-диагностика) — выявление высокоонкогенных типов вируса.
- Визуализация: МРТ малого таза, КТ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки — для оценки распространённости процесса.
¶Лечение
Выбор метода зависит от стадии, гистологического типа, возраста и общего состояния пациентки.
- Хирургическое лечение — основной метод на ранних стадиях: конизация шейки матки, простая или расширенная гистерэктомия, тазовая лимфаденэктомия.
- Лучевая терапия — применяется как самостоятельно (при противопоказаниях к операции), так и в комбинации с хирургическим лечением. Дистанционная лучевая терапия сочетается с брахитерапией.
- Химиотерапия — чаще используется в паллиативных целях на поздних стадиях; препаратами выбора являются цисплатин и его комбинации.
- Таргетная терапия (например, препарат бевацизумаб) и иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек, такие как пембролизумаб) применяются при метастатическом и рецидивирующем раке.
¶Скрининг и профилактика
Массовый скрининг карциномы шейки матки в России включает цитологическое исследование мазка с 18 лет и исследование на ВПЧ у женщин старше 30 лет. Вакцинация против ВПЧ (препараты «Гардасил», «Церварикс») проводится девочкам и мальчикам в возрасте 9–14 лет и снижает риск заражения высокоонкогенными типами вируса более чем на 90%. В России вакцинация против ВПЧ включена в Национальный календарь профилактических прививок с 2022 года для девочек 12–13 лет.
¶Прогноз
Прогноз при карциноме шейки матки определяется стадией заболевания, гистологическим типом, глубиной инвазии и состоянием лимфатических узлов. При раннем выявлении (I–IIA стадии) пятилетняя выживаемость составляет 80–95%, при III стадии — 40–60%, при IV — менее 20%. Регулярное прохождение скрининга и вакцинация против ВПЧ являются основными мерами профилактики заболевания.
Источники:
- Классификация злокачественных новообразований ВОЗ (МКБ-11)
- Клинические рекомендации Минздрава России «Рак шейки матки»
- Российское общество онкологов-гинекологов, национальные рекомендации
- Всемирная организация здравоохранения, информационные бюллетени о раке шейки матки и ВПЧ