Коронарное стентирование — лечение ишемической болезни¶

Коронарное стентирование — это малоинвазивная эндоваскулярная процедура, направленная на восстановление просвета (реканализацию) суженных или закупоренных коронарных артерий сердца путем установки в них специального каркаса — стента. Процедура является разновидностью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и применяется для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), которая возникает из-за атеросклеротического поражения сосудов, приводящего к недостаточному кровоснабжению миокарда.

¶История и развитие метода

Первая баллонная ангиопластика коронарной артерии была выполнена немецким кардиологом Андреасом Грюнцигом в 1977 году. Однако метод имел существенный недостаток — высокую частоту рестеноза (повторного сужения сосуда) и острых окклюзий. Для решения этих проблем в 1986 году французский врач Жак Пюэль впервые имплантировал в коронарную артерию человека металлический стент. Первые стенты были голометаллическими (BMS) и изготавливались из нержавеющей стали. Они значительно снизили риск острого закрытия сосуда, но частота рестеноза оставалась высокой — до 20–30 % случаев.

Прорыв произошел в начале 2000-х годов с появлением стентов с лекарственным покрытием (DES). Такие стенты выделяют препараты, подавляющие пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что позволило снизить частоту рестеноза до 5–10 %. Современные стенты представляют собой сложные устройства из кобальт-хромовых или платино-хромовых сплавов с биосовместимыми полимерными покрытиями и различными антипролиферативными веществами (эверолимус, зотаролимус, сиролимус).

¶Показания и противопоказания

Основным показанием к коронарному стентированию является наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (сужение более 50–70 % диаметра) при подтвержденной ишемии миокарда. Процедура показана при:

• стабильной стенокардии напряжения, не поддающейся медикаментозной терапии;
• остром коронарном синдроме (включая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST — в этом случае стентирование является методом выбора);
• многососудистом поражении коронарного русла (в сочетании с фармакологической поддержкой или в рамках гибридных реваскуляризаций);
• рестенозе после ранее выполненной баллонной ангиопластики.

Противопоказания включают терминальные стадии хронической сердечной недостаточности, тяжелые нарушения свертывающей системы крови, активные кровотечения, острые инфекционные заболевания, а также невозможность приема двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + ингибитор P2Y12-рецепторов) в течение длительного времени.

¶Техника проведения процедуры

Процедура выполняется в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Доступ к сосудистому руслу чаще всего осуществляется через лучевую артерию (трансрадиальный доступ) или бедренную артерию (трансфеморальный доступ). Через интродьюсер вводится коронарный проводник, затем диагностический катетер, позволяющий выполнить селективную коронарографию для оценки степени поражения.

После визуализации суженного участка через проводник доставляется баллонный катетер со стентом. Баллон раздувается под высоким давлением, в результате чего стент расправляется и вжимается в стенку сосуда, восстанавливая его просвет. При необходимости выполняется постдилатация — дополнительное раздувание баллона большего диаметра для оптимального прилегания стента. Контрольная ангиография позволяет оценить результат. Вся процедура занимает от 30 минут до 2 часов.

¶Классификация стентов

Стенты классифицируются по нескольким признакам:

• По типу покрытия: голометаллические (BMS), с лекарственным покрытием (DES), биоразлагаемые (BRS — биоразлагаемые каркасы, например, из полимера на основе полимолочной кислоты).
• По материалу: нержавеющая сталь, кобальт-хромовые сплавы, платино-хромовые сплавы, нитиноловые (для периферических артерий).
• По конструкции: трубчатые, кольцевые, спиральные, ячеистые. Современные стенты имеют тонкие (60–80 мкм) балки, что снижает риск тромбоза и улучшает эндотелизацию.

¶Эффективность и риски

Коронарное стентирование эффективно устраняет симптомы стенокардии и улучшает качество жизни. При остром инфаркте миокарда стентирование снижает смертность и риск повторного инфаркта. Однако процедура не является радикальным лечением атеросклероза — она устраняет локальное сужение, но не влияет на системный воспалительный процесс в сосудистой стенке. Поэтому обязательным условием является длительная медикаментозная терапия (статины, антиагреганты) и модификация образа жизни.

Основные риски процедуры включают: острый тромбоз стента (частота менее 1 % при соблюдении режима двойной антитромбоцитарной терапии), рестеноз (особенно у пациентов с сахарным диабетом), диссекцию артерии, кровотечения в месте пункции, контраст-индуцированную нефропатию. Летальность при плановых процедурах не превышает 0,5 %.

¶Современные тенденции

В настоящее время активно развиваются технологии биоразлагаемых стентов, которые полностью растворяются в течение 2–3 лет, восстанавливая физиологическую вазомоторную функцию сосуда. Также внедряются методы функциональной оценки значимости стеноза (фракционный резерв кровотока, iFR), позволяющие стентировать только те сужения, которые действительно вызывают ишемию. Развитие внутрисосудистой визуализации (ОКТ, ВСУЗИ) повышает точность имплантации и снижает риск осложнений.

¶Источники

• Гогин Е. Е., Соколов Е. И. «Ишемическая болезнь сердца: руководство для врачей». — М.: Медицина, 2010.
• Аронов Д. М., Лупанов В. П. «Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца (ВНОК, 2013).
• Serruys P. W. et al. «Coronary-artery stents». — New England Journal of Medicine, 2006.