Коронарография в кардиологии¶

Коронарография (синонимы: коронарная ангиография, КАГ) — рентгеновский метод визуализации коронарных артерий сердца, основной инвазивный способ диагностики ишемической болезни сердца. Относится к классу инвазивных лучевых методов исследования и служит «золотым стандартом» оценки состояния коронарного русла. В русскоязычной кардиологической практике сокращение КАГ расшифровывается именно как коронарная ангиография, хотя в бытовой речи иногда ошибочно отождествляется с общим понятием «ангиография».

¶Принцип метода

Коронарография основана на введении рентгеноконтрастного вещества в устья коронарных артерий через катетер и последующей регистрации серии рентгеновских снимков (флюорографии) в нескольких проекциях. Контрастное вещество заполняет просвет артерии, что позволяет визуализировать рельеф сосудистой стенки и выявить сужения (стенозы), окклюзии, извитости, аневризмы и другие изменения.

Катетер вводится через периферическую артерию — чаще всего бедренную (трансфеморальный доступ) или лучевую (трансрадиальный доступ). Последний в последние годы стал предпочтительным в большинстве кардиологических центров России, так как снижает риск осложнений и позволяет пациенту быстрее возвращаться к обычной деятельности.

¶Показания

Основные показания к коронарографии:

• подтверждение диагноза ишемической болезни сердца при неясных результатах неинвазивных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-тесты, КТ-коронарография);
• оценка тяжести поражения коронарных артерий перед планированием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (АКШ);
• оценка результатов ранее выполненных вмешательств (стентирования, шунтирования);
• оценка состояния коронарных артерий при кардиогенном шоке, жизнеугрожающих аритмиях, перед операциями на сердце у пациентов с подозрением на ИБС;
• уточнение диагноза при подозрении на аномалию коронарных артерий.

¶Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к коронарографии немного; относительные включают:

• острую почечную недостаточность или тяжёлую хроническую болезнь почек (риск контраст-индуцированной нефропатии);
• аллергию на йодсодержащие контрастные вещества;
• нарушения свёртывания крови, неконтролируемую артериальную гипертензию;
• острые инфекционные заболевания, тяжёлую сердечную или лёгочную недостаточность.

¶Подготовка и проведение

Перед процедурой выполняются лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимия, коагулограмма, группа крови и резус-фактор), электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. Пациенту отменяют антикоагулянты и антиагреганты по рекомендации врача, проводится премедикация.

Процедура выполняется в рентгеновской операционной (катетеризационной лаборатории) под местной анестезией. Врач-ангиохирург или кардиолог-интервенционист вводит катетер через прокол артерии, продвигает его до устьев коронарных артерий под контролем флюороскопии, вводит контраст и выполняет серию снимков. Длительность исследования обычно составляет 20–40 минут. После завершения катетер извлекается, место прокола ушивается или закрывается специальным устройством (гемостатическим).

¶Осложнения

Частота серьёзных осложнений коронарографии в современных центрах невелика и составляет, по различным данным, менее 1–2 %. К возможным осложнениям относятся:

• гематома и кровотечение в месте пункции;
• повреждение сосудистой стенки, расслоение аорты (крайне редко);
• аритмии во время продвижения катетера;
• контраст-индуцированная нефропатия;
• аллергические реакции на контрастное вещество;
• инфаркт миокарда, инсульт, необходимость экстренного коронарного вмешательства (менее 0,1–0,2 %).

Летальность при плановой коронарографии в квалифицированных центрах оценивается в сотых-тысячных долях процента.

¶Результаты и альтернативы

По результатам коронарографии определяется количество, локализация и степень стенозов, оценивается гемодинамическая значимость поражения (по данным внутрисосудистого ультразвука — ИВУЗ, или фракционного резервного кровотока — FFR). На основании полученных данных решается вопрос о тактике лечения: оптимальная медикаментозная терапия, стентирование или шунтирование.

К неинвазивным альтернативам относятся КТ-коронарография (мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием), которая позволяет визуализировать коронарные артерии без проколов и катетеров, но не даёт возможности одновременного лечения. КАГ остаётся методом, без которого невозможно выполнение большинства коронарных вмешательств.

¶Значение в кардиологии

Коронарография была впервые выполнена в 1958 году американским врачом Мейсоном Сонсом (Mason Sones), а в СССР метод получил развитие в 1960-х годах в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР (ныне НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева). В России КАГ выполняется в десятках кардиологических центров, включая федеральные и региональные сосудистые центры, созданные в рамках национального проекта «Здравоохранение».

Источники:

• Руководство по кардиологии / под ред. Р. Г. Оганова, В. А. Мазурова. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по диагностике и лечению ишемической болезни сердца.
• Национальные клинические рекомендации «Коронарная ангиография и чрескожное коронарное вмешательство».
• Оганов Р. Г., Мазуров В. А. Кардиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Справочник по лучевой диагностике и интервенционной кардиологии.