Кульдоцентез — пункция крестцово-копчикового сочленения¶
Кульдоцентез (синонимы: крестцово-копчиковая пункция, копчиковая пункция, от лат. punctio coccygea) — инвазивная медицинская процедура, заключающаяся в проколе мягких тканей и промежутка между крестцом и копчиком с целью забора костного мозга из крестцового отдела позвоночника. Относится к разновидностям пункционной биопсии костного мозга и применяется преимущественно у взрослых пациентов, когда другие доступы к костному мозгу затруднены или противопоказаны.
¶Анатомические основы
Крестцово-копчиковое сочленение (articulatio sacrococcygea) образовано соединением основания копчика с вершиной крестца. У взрослого человека крестец состоит из пяти сросшихся позвонков, копчик — из четырёх (иногда пяти) рудиментарных позвонков. Между крестцом и копчиком располагается межпозвоночный диск, который с возрастом может частично обызвествляться.
Костный мозг в крестце у взрослого человека представлен преимущественно красным (кроветворным) костным мозгом, однако его объём и активность гемопоэза ниже, чем в подвздошной кости. Тем не менее при выраженной миелофиброзе, метастатическом поражении или истощении запасов гемопоэтических стволовых клеток в подвздошной кости крестцовый костный мозг может сохранять кроветворную активность за счёт экстрамедуллярного гемопоэза.
¶Показания
Основные показания к кульдоцентезу:
- Забор костного мозга для морфологического исследования — при подозрении на лейкозы, лимфомы, миелодиспластические синдромы, множественную миелому, метастатическое поражение костного мозга.
- Получение гемопоэтических стволовых клеток — в ситуациях, когда стандартный трепанобиопсии или аспирация из гребня подвздошной кости невозможны (например, после множественных предшествующих пункций, при фиброзе или деформации подвздошной кости).
- Оценка эффективности лечения — контроль ремиссии при лейкозах и других гематологических заболеваниях.
Кульдоцентез рассматривается как альтернативный доступ, а не метод первой линии. Стандартными участками забора костного мозга являются передняя и задняя верхняя ость подвздошной кости и грудинный отдел грудины.
¶Показания и ограничения
К относительным противопоказаниям относятся:
- нарушения свёртываемости крови (тромбоцитопения, приём антикоагулянтов);
- локальная инфекция в области прокола;
- выраженный остеопороз крестца;
- анатомические аномалии крестцово-копчиковой области;
- беременность.
При острой необходимости (например, при подозрении на острый лейкоз) процедура может быть выполнена после коррекции коагулопатии.
¶Методика проведения
Процедура выполняется в положении пациента на животе или на боку с подтянутыми к животу коленями. Под местной анестезией (раствор лидокаина) производится послойная инфильтрация мягких тканей. Далее троакаром или специальной иглой (чаще используется игла Троцикера или аналогичная) проколют межкостную связку между крестцом и копчиком, продвигая иглу в полость крестцового позвонка на глубину 1–2 см. Аспирация костного мозга проводится шприцом объёмом 10–20 мл. После забора материала игла извлекается, на место прокола накладывается давящая повязка.
Полученный материал направляется на цитологическое и гистологическое исследование, иммунофенотипирование, цитогенетику и молекулярно-генетический анализ в соответствии с диагностической программой.
¶Осложнения
Частота осложнений при кульдоцентезе, по различным данным, сопоставима с таковой при трепанобиопсии подвздошной кости и составляет от 1 до 5 %. К возможным осложнениям относятся:
- боль в области прокола в послеоперационном периоде (самое частое осложнение);
- гематома и кровотечение из места пункции;
- инфильтрат и инфекция;
- повреждение прямой кишки (крайне редко, при нарушении техники);
- парестезии в области промежности.
¶Преимущества и недостатки
К преимуществам кульдоцентеза относят возможность забора костного мозга при несостоятельности стандартных доступов, относительную простоту техники и хорошую переносимость у пациентов с избыточной массой тела (в отличие от подвздошного доступа). К недостаткам — меньший объём получаемого материала по сравнению с трепанобиопсией гребня подвздошной кости, повышенный риск болевого синдрома и повреждения прямой кишки, а также ограниченная возможность морфологической оценки архитектоники костного мозга.
¶Применение в клинической практике
В российской гематологической практике кульдоцентез применяется как резервный метод при неэффективности или невозможности стандартных доступов. Процедура включена в перечень медицинских манипуляций, выполняемых врачами-гематологами и онкологами. Обучение технике кульдоцентеза проводится в рамках ординатуры по гематологии.
Источники:
- Гематология: национальное руководство / под ред. В. Н. Сергеева, О. А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Кожухов И. М. Пункция и трепанобиопсия костного мозга. — М.: Практическая медицина.
- Луговская О. А., Мешкова Е. Н. Морфология крови и костного мозга. — Томск: ТГУ.
- Hoffman R. Hematology: Basic Principles and Practice. — Elsevier.