Ларингофарингеальный рефлюкс¶

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс содержимого желудка (преимущественно соляной кислоты и пепсина) в глотку и гортань, вызывающий воспалительные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В отличие от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при которой основным симптомом является изжога, ЛФР чаще проявляется симптомами со стороны ЛОР-органов: охриплостью, ощущением кома в горле, длительным кашлем. Является предметом изучения гастроэнтерологии и оториноларингологии.

¶Механизм развития

В основе ЛФР лежит несостоятельность антирефлюксного барьера между желудком и пищеводом, а также между пищеводом и глоткой. Ключевую роль играют:

• Нижний пищеводный сфинктер — его спонтанное расслабление позволяет содержимому желудка подниматься в пищевод.
• Верхний пищеводный сфинктер — при его недостаточности рефлюксат достигает глотки и гортани.
• Клиренс пищевода — нарушение перистальтики и снижение продукции слюны замедляют нейтрализацию кислоты.

Слизистая гортани значительно чувствительнее к кислоте, чем слизистая пищевода: даже кратковременный контакт с pH ниже 4 вызывает отёк, гиперемию и нарушение функции голосовых складок. Помимо кислоты, повреждающее действие оказывают пепсин и жёлчные кислоты.

¶Симптомы

Клиническая картина ЛФР отличается от классической ГЭРБ и часто не сопровождается изжогой. Основные проявления:

• охриплость голоса, особенно утром;
• ощущение кома или инородного тела в горле;
• постоянное покашливание, першение;
• затруднение глотания;
• избыточное образование слизи, необходимость «откашливаться»;
• боль или жжение в области глотки.

К внепищеводным проявлениям относят хронический ларингит, контактные язвы и гранулёмы голосовых складок, ларингостеноз, а также возможную связь с бронхиальной астмой и хроническим кашлем.

¶Диагностика

Диагностика ЛФР представляет сложность, поскольку эндоскопическая картина пищевода может быть нормальной. Применяются следующие методы:

Для стандартизации оценки ЛОР-признаков применяются специализированные шкалы, например шкала Белafsky. Диагноз часто устанавливается комплексно, с учётом жалоб, данных осмотра и ответа на лечение.

¶Лечение

Терапия ЛФР включает немедикаментозные и медикаментозные подходы.

Изменение образа жизни:

• отказ от курения и алкоголя;
• снижение массы тела при избыточной;
• исключение приёма пищи за 2–3 часа до сна;
• подъём головного конца кровати;
• ограничение жирной, острой, кислой пищи, кофе, газированных напитков.

Медикаментозное лечение:

• ингибиторы протонной помпы — основа терапии, курс обычно длительнее, чем при ГЭРБ;
• антагонисты H2-рецепторов;
• антациды и альгинаты для симптоматического облегчения;
• прокинетики при нарушении моторики.

При неэффективности консервативного лечения в отдельных случаях рассматривается хирургическое вмешательство — фундопликация.

¶Отличия от ГЭРБ

ЛФР нередко рассматривается как отдельная форма рефлюксной болезни. Ключевые различия:

• при ЛФР преобладают симптомы со стороны гортани и глотки, а не изжога;
• повреждающее действие оказывают даже редкие и кратковременные забросы;
• слизистая гортани чувствительнее к кислоте;
• диагностика сложнее, а ответ на терапию может быть медленнее.

Некоторые исследователи считают ЛФР вариантом ГЭРБ, другие выделяют его как самостоятельный синдром.

¶Значение и распространённость

ЛФР широко распространён среди пациентов, обращающихся к оториноларингологам с жалобами на охриплость и хронический кашель. По данным различных исследований, признаки рефлюкса выявляются у значительной части больных с хроническим ларингитом. Заболевание снижает качество жизни, влияет на голосовую функцию и может способствовать развитию более серьёзных изменений гортани. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют уменьшить симптомы и предотвратить осложнения.

Источники: клинические рекомендации по гастроэнтерологии, руководства по оториноларингологии, материалы медицинских периодических изданий.