Прокинетики в гастроэнтерологии¶

Прокинетики — группа лекарственных средств, усиливающих моторику желудочно-кишечного тракта и ускоряющих его опорожнение. Применяются преимущественно в гастроэнтерологии при нарушениях двигательной функции желудка, пищевода и кишечника. Механизм действия большинства препаратов этой группы связан с влиянием на дофаминовые и серотониновые рецепторы, а также на холинергическую передачу нервных импульсов.

¶Общая характеристика

Прокинетики относятся к средствам, регулирующим моторную функцию пищеварительного тракта. Их основное действие направлено на повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ускорение эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку и стимуляцию перистальтики кишечника. В отличие от спазмолитиков, которые расслабляют гладкую мускулатуру, прокинетики, напротив, усиливают координированные сокращения.

Появление этой группы препаратов во второй половине XX века связано с развитием представлений о нейрогуморальной регуляции пищеварения. Было установлено, что двигательная активность желудочно-кишечного тракта управляется сложной системой медиаторов, среди которых ключевую роль играют дофамин, ацетилхолин и серотонин.

¶Классификация

Прокинетики разделяют по механизму действия на несколько подгрупп.

¶Блокаторы дофаминовых рецепторов

К этой подгруппе относится метоклопрамид — один из первых и наиболее известных прокинетиков. Он блокирует дофаминовые рецепторы D2 в центральной нервной системе и в желудочно-кишечном тракте, одновременно проявляя противорвотное действие. Применяется при тошноте, рвоте, гастроэзофагеальном рефлюксе и диабетическом гастропарезе. Побочные эффекты включают экстрапирамидные нарушения, что ограничивает длительное применение.

¶Прокинетики с комбинированным механизмом

Домперидон блокирует периферические дофаминовые рецепторы и практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому реже вызывает неврологические побочные эффекты. Используется при замедленном опорожнении желудка, рефлюксе и функциональной диспепсии.

¶Агонисты серотониновых рецепторов

К этой подгруппе относится цизаприд, стимулирующий серотониновые рецепторы 5-HT4 и усиливающий высвобождение ацетилхолина. Препарат был выведен из оборота в ряде стран из-за риска нарушений сердечного ритма. Его аналоги — мозаприд и итоприд — обладают более благоприятным профилем безопасности. Итоприд применяется в России и ряде других стран при функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

¶Холинергические средства

Некоторые препараты усиливают моторику за счёт повышения активности ацетилхолина. К ним относят, в частности, неостигмин, применяемый при послеоперационном парезе кишечника.

¶Механизм действия

Регуляция моторики желудочно-кишечного тракта осуществляется вегетативной нервной системой и энтеральной нервной системой — совокупностью нервных сплетений в стенке кишечника. Прокинетики вмешиваются в эту регуляцию на разных уровнях:

• блокируя тормозящее действие дофамина на гладкую мускулатуру;
• стимулируя серотониновые рецепторы, что ведёт к выбросу ацетилхолина;
• непосредственно активируя холинергические рецепторы.

Результатом становится усиление тонуса сфинктеров, ускорение перистальтики и более быстрое продвижение пищи по пищеварительному тракту.

¶Применение

Основные показания к назначению прокинетиков:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• функциональная диспепсия;
• диабетический гастропарез;
• тошнота и рвота различного происхождения;
• послеоперационная атония кишечника;
• некоторые формы хронического запора.

Препараты назначаются курсами, длительность которых определяется врачом. Прокинетики не заменяют лечения основного заболевания, а служат средством симптоматической и патогенетической коррекции двигательных нарушений.

¶Побочные эффекты и ограничения

Побочные действия зависят от подгруппы. Блокаторы дофаминовых рецепторов центрального действия способны вызывать сонливость, головную боль, экстрапирамидные расстройства, особенно у детей и пожилых. Агонисты серотониновых рецепторов в редких случаях провоцируют удлинение интервала QT и аритмии, что требует контроля со стороны кардиолога.

Прокинетики противопоказаны при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, механической кишечной непроходимости, перфорации стенки кишки. Осторожность требуется при эпилепсии, паркинсонизме и беременности.

¶Прокинетики в российской практике

В России зарегистрированы и широко применяются метоклопрамид, домперидон и итоприд. Домперидон выпускается под различными торговыми наименованиями, в том числе в форме суспензии для детей. Итоприд используется преимущественно при функциональных расстройствах желудка. Метоклопрамид сохраняет позиции в неотложной медицине как противорвотное средство.

Российские клинические рекомендации по гастроэнтерологии рассматривают прокинетики как один из компонентов комплексной терапии моторных нарушений, подчёркивая необходимость индивидуального подбора препарата и учёта сопутствующих заболеваний.

¶Сравнительная таблица

¶Перспективы

Исследования в области прокинетиков направлены на создание препаратов с избирательным действием на определённые отделы пищеварительного тракта и минимальным влиянием на центральную нервную систему. Перспективным считается изучение агонистов рецепторов грелина и новых селективных серотониновых модуляторов. Отдельное направление — разработка средств для лечения тяжёлых форм гастропареза, при которых существующие препараты недостаточно эффективны.

Источники: клинические рекомендации по гастроэнтерологии; фармакологические справочники лекарственных средств; учебные пособия по клинической фармакологии; научные публикации по нейрогастроэнтерологии.