Лечение эндометриоза у женщин после 40¶
Эндометриоз — гинекологическое заболевание, при котором ткань, сходная по строению с эндометрием (внутренним слоем матки), разрастается за пределами маточной полости: на яичниках, маточных трубах, брюшине, кишечнике, мочевом пузыре и других органах. Патология сопровождается хронической болью, нарушениями менструального цикла и снижением фертильности. По данным различных исследований, эндометриоз поражает 6–10 % женщин репродуктивного возраста; пик диагностики приходится на возраст 30–45 лет, поэтому вопрос лечения заболевания у пациенток после 40 лет особенно актуален.
¶Особенности эндометриоза после 40 лет
В возрасте после 40 лет эндометриоз часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями — аденомиозом (поражением мышечного слоя матки), миомой матки, гиперплазией эндометрия. На этом этапе жизни на фоне приближающейся перименопаузы изменяется гормональный фон: снижается уровень прогестерона, относительно повышается активность эстрогенов, что создаёт условия для прогрессирования эндометриоидных очагов.
К типичным проявлениям заболевания в этом возрасте относят:
- хронические тазовые боли, усиливающиеся перед менструацией;
- болезненные менструации (альгодисменорея);
- межменструальные кровотечения;
- боли при половом контакте (диспареуния);
- нарушения менструального цикла, в том числе обильные выделения;
- при сочетании с аденомиозом — увеличение объёма матки.
После 40 лет повышается доля пациенток, у которых заболевание впервые выявляется именно в этом периоде, что связано с накоплением факторов риска и скудностью симптомов на ранних стадиях.
¶Диагностика
Перед назначением лечения проводится комплекс обследования. Основные методы:
| Метод | Цель |
|---|---|
| УЗИ органов малого таза (трансвагинальное) | Выявление эндометриоидных кист яичников, аденомиоза, оценка размеров матки |
| МРТ малого таза | Уточнение локализации и объёма очагов, особенно при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз |
| Анализ крови на СА-125 | Оценка активности заболевания (маркер может повышаться при эндометриозе, но не является специфичным) |
| Гистероскопия | Исключение патологии полости матки (гиперплазии, полипов) |
| Лапароскопия | «Золотой стандарт» диагностики: визуальная оценка и биопсия очагов |
После 40 лет особое значение приобретает исключение онкологической патологии яичников, поскольку эндометриоидные кисты повышают риск злокачественных перерождений.
¶Консервативное лечение
Основа медикаментозной терапии — гормональные препараты, подавляющие активность очагов эндометриоза.
¶Комбинированные оральные контрацептивы
Непрерывный приём КОК (без перерыва на 7 дней) создаёт эффект псевдобеременности: эндометриоидные очаги регрессируют, снижается болевой синдром. Метод особенно удобен для пациенток после 40 лет, поскольку дополнительно решает вопрос контрацепции и снижает объём менструальных кровопотерь.
¶Прогестагены
Дидрогестерон (Дюфастон), норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат, а также внутриматочная система Мирена (левоноргестрел) подавляют пролиферацию эндометриоидной ткани. Внутриматочная система Мирена эффективна при сочетании эндометриоза и аденомиоза: левоноргестрел действует местно, уменьшая толщину эндометрия и объём матки.
¶Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ)
Люпрон, Бусерелин, Золадекс вызывают медикаментозную менопаузу: уровень эстрогенов резко снижается, очаги уменьшаются. Курс длится 3–6 месяцев, применяется при тяжёлых формах заболевания, часто в предоперационный период. Из-за побочных эффектов (приливы, снижение плотности костной ткани) назначаются с ограничением длительности, при необходимости с добавлением «add-back» терапии низкими дозами прогестагенов.
¶Негормональная терапия
Для купирования боли применяются НПВС (ибупрофен, напроксен), спазмолитики. Дополнительно могут назначаться антиоксиданты, витамин D, омега-3 жирные кислоты — данные об их эффективности ограничены, но некоторые исследования показывают уменьшение воспалительной активности.
¶Хирургическое лечение
Показаниями к операции после 40 лет являются:
- неэффективность консервативной терапии в течение 3–6 месяцев;
- эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы) диаметром более 3–4 см;
- глубокий инфильтративный эндометриоз с вовлечением кишечника, мочевого пузыря;
- подозрение на злокачественное перерождение;
- сочетание с миомой или гиперплазией эндометрия.
Основной метод — лапароскопическое удаление очагов с коагуляцией или иссечением поражённых тканей. При эндометриомах выполняется цистэктомия (удаление капсулы кисты) с сохранением尽可能 большего объёма здоровой ткани яичника.
После 40 лет, при завершении репродуктивных планов и тяжёлом течении заболевания, рассматриваются более радикальные вмешательства: гистерэктомия (удаление матки) с сальпингоофорэктомией (удалением придатков). Такая операция даёт наиболее стабильный эффект, поскольку устраняет источник эстрогенов и предотвращает рецидивы.
¶Ведение в перименопаузе и менопаузе
После наступления естественной менопаузы активность эндометриоза обычно снижается из-за естественного падения уровня эстрогенов. Однако при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в менопаузе необходимо выбирать схемы с преобладанием прогестагенов или использовать только прогестагены, чтобы не провоцировать рост оставшихся очагов.
¶Наблюдение после лечения
После курса терапии пациентки находятся на диспансерном наблюдении у гинеколога с контролем УЗИ каждые 6–12 месяцев, оценкой уровня СА-125 при необходимости. Регулярное наблюдение особенно важно после 40 лет в связи с повышенным риском рецидива и возможной малигнизации эндометриоидных кист.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Эндометриоз»
- Российское общество акушеров-гинекологов — рекомендации по диагностике и лечению эндометриоза
- Практические рекомендации FIGO по лечению эндометриоза
- Руководство ESHRE «Endometriosis» (2022)