Альгодисменорея: причины, симптомы и лечение¶

Альгодисменорея — это циклический болевой синдром, возникающий у женщин во время менструации, который сопровождается спастическими болями внизу живота и рядом системных нарушений. Заболевание является одной из наиболее распространённых форм дисменореи и встречается, по разным данным, у 30–50 % женщин репродуктивного возраста. В Международной классификации болезней (МКБ-10) альгодисменорея кодируется как N94.4 (первичная) и N94.5 (вторичная), а в МКБ-11 — как GA34.2 и GA34.3.

¶Этиология и патогенез

В зависимости от причины возникновения альгодисменорею подразделяют на первичную и вторичную.

¶Первичная альгодисменорея

Первичная (функциональная) альгодисменорея развивается у подростков и молодых женщин, обычно в течение первых 1–3 лет после менархе, и не связана с органическими поражениями половых органов. Основным механизмом боли считается повышенная продукция простагландинов — биологически активных веществ, которые вызывают чрезмерные сокращения миометрия (мышечного слоя матки). Усиленная сократительная активность приводит к ишемии (недостаточному кровоснабжению) тканей матки, что и воспринимается как боль. У женщин с первичной альгодисменореей часто отмечается более высокий уровень простагландинов F2α и E2 в менструальной крови и эндометрии, а также повышенная чувствительность болевых рецепторов.

Дополнительными факторами риска первичной формы считаются:

• раннее менархе (до 11 лет);
• длительные и обильные менструации;
• наследственная предрасположенность (наличие дисменореи у матери или сестёр);
• курение;
• психоэмоциональные особенности личности (тревожность, лабильность нервной системы);
• низкая масса тела.

¶Вторичная альгодисменорея

Вторичная (органическая) альгодисменорея возникает на фоне гинекологических заболеваний и обычно появляется у женщин старше 25–30 лет. Наиболее частые причины:

• эндометриоз — разрастание ткани, сходной по строению с эндометрием, за пределами полости матки;
• миома матки — доброкачественная опухоль, особенно при субмукозном расположении узлов;
• аденомиоз — прорастание эндометрия в мышечный слой матки;
• воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит);
• аномалии развития половых органов (двурогая матка, перегородка в матке, атрезия цервикального канала);
• внутриматочная контрацепция (спираль);
• варикозное расширение вен малого таза;
• синдром Аллена — Мастерса (посттравматические изменения после родов).

При вторичной форме боль часто усиливается в течение нескольких дней до менструации и сохраняется после её окончания, что отличает её от первичной, при которой боли возникают в первый день или за несколько часов до начала кровотечения.

¶Клиническая картина

Основной симптом альгодисменореи — схваткообразные или ноющие боли внизу живота, которые могут иррадиировать (отдавать) в поясницу, крестец, внутреннюю поверхность бёдер и прямую кишку. Интенсивность боли варьируется от умеренной до крайне выраженной, вплоть до потери трудоспособности.

Помимо болевого синдрома, характерны вегетативные и общие проявления:

• тошнота, рвота;
• головная боль, головокружение;
• диарея или запор;
• вздутие живота;
• повышенная потливость;
• общая слабость, раздражительность;
• субфебрильная температура (редко);
• обморочные состояния при сильных болях.

По тяжести течения различают три степени альгодисменореи:

1. Лёгкая степень — умеренные боли, не нарушающие повседневную активность; приём обезболивающих не требуется или требуется редко.
2. Средняя степень — боли выраженные, сопровождаются тошнотой, слабостью; требуется регулярный приём анальгетиков, работоспособность снижается.
3. Тяжёлая степень — интенсивные боли, выраженные вегетативные реакции (рвота, диарея, обмороки), значительное ограничение активности, неэффективность обычных обезболивающих.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования. Важную роль играет уточнение характера болей, их связи с менструальным циклом, возраста начала симптомов и наличия гинекологических заболеваний.

При подозрении на вторичную альгодисменорею проводятся инструментальные и лабораторные исследования:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза — позволяет выявить миому, кисты, аденомиоз, аномалии развития;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — показана при подозрении на эндометриоз и сложные аномалии;
• гистероскопия — осмотр полости матки для выявления субмукозных узлов и полипов;
• лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики наружного генитального эндометриоза;
• анализ крови на онкомаркер СА-125 — используется как вспомогательный тест при эндометриозе;
• бактериологическое исследование мазков — при подозрении на воспалительный процесс.

Дифференциальную диагностику проводят с острыми хирургическими состояниями (аппендицит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника), а также с синдромом раздражённого кишечника и заболеваниями мочевыделительной системы.

¶Лечение

Терапия альгодисменореи зависит от формы, тяжести симптомов и возраста пациентки.

¶Медикаментозное лечение

При первичной альгодисменорее препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ибупрофен, напроксен, диклофенак, нимесулид. Они подавляют синтез простагландинов и эффективно купируют боль. НПВС назначаются за 1–2 дня до начала менструации и продолжаются в течение первых 2–3 дней. При неэффективности или наличии противопоказаний применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые подавляют овуляцию и уменьшают объём менструальной крови, тем самым снижая уровень простагландинов. КОК назначаются по циклической или пролонгированной схеме на срок не менее 3–6 месяцев.

Дополнительно могут использоваться спазмолитики (дротаверин, папаверин), магниевые препараты, витамины группы B, седативные средства.

При вторичной альгодисменорее лечение направлено на устранение основного заболевания. При эндометриозе применяются гормональные препараты (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, диеногест, левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система), при воспалительных процессах — антибиотики, при миоме — гормональная терапия или хирургическое вмешательство (миомэктомия, эмболизация маточных артерий).

¶Немедикаментозные методы

Физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия, иглорефлексотерапия), лечебная физкультура, психотерапия и когнитивно-поведенческая терапия могут применяться как дополнение к основному лечению, особенно при первичной форме. Рекомендуются нормализация режима сна, отказ от курения, регулярная физическая активность, диета с ограничением кофеина и соли во вторую фазу цикла.

¶Профилактика и прогноз

Специфической профилактики первичной альгодисменореи не существует. Снизить риск её развития помогают здоровый образ жизни, регулярные умеренные физические нагрузки, отказ от курения и своевременное лечение психоэмоциональных расстройств. Для профилактики вторичной формы важно регулярное наблюдение у гинеколога, раннее выявление и лечение гинекологических заболеваний, а также правильный подбор методов контрацепции.

Прогноз при первичной альгодисменорее благоприятный: симптомы часто уменьшаются с возрастом, особенно после родов. При вторичной форме прогноз определяется течением основного заболевания. Альгодисменорея не влияет напрямую на фертильность, однако может значительно снижать качество жизни, вызывать хронический стресс и требовать длительного лечения.

¶Источники

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации «Дисменорея» / Министерство здравоохранения РФ, 2021.
3. Айламазян Э. К., Рябцева И. Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2015.
4. Berek J. S. Berek & Novak's Gynecology. — 16th ed. — Wolters Kluwer, 2019.
5. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. — 4th ed. — IARC, 2014.