Лечение хеликобактерной инфекции у взрослых¶
Лечение хеликобактер пилори у взрослых — комплекс медицинских мероприятий, направленных на эрадикацию (полное уничтожение) бактерии Helicobacter pylori из слизистой оболочки желудка. Инфекция ассоциирована с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также повышает риск развития желудочной лимфомы (MALT-лимфомы) и аденокарциномы желудка. Показаниями к эрадикационной терапии служат язвенная болезнь, MALT-лимфома, состояние после резекции желудка по поводу рака, атрофический гастрит, функциональная диспепсия, длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, а также желание пациента пролечиться после подтверждения инфекции.
¶Методы диагностики
Лечение назначается только после подтверждения наличия бактерии. Разделяют инвазивные и неинвазивные методы.
¶Инвазивные
Проводятся во время эндоскопии (ФГДС) с забором биоптатов слизистой желудка:
- уреазный дыхательный тест (прямой) — определение уреазной активности в биоптате;
- бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам;
- гистологическое исследование;
- быстрый уреазный тест (CLO-тест).
¶Неинвазивные
- уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной углеродом-13 или углеродом-14 — основной метод подтверждения эффективности лечения;
- определение антигенов H. pylori в кале;
- серологические тесты на антитела IgG — применяются реже, поскольку не различают текущую и перенесённую инфекцию.
¶Схемы эрадикационной терапии
¶Первая линия
Рекомендации российского консенсуса (пересмотр 2018 года) и международные рекомендации Маастрихт-6/Florence (2022) предлагают 10-дневные или 14-дневные схемы. Наиболее распространены:
| Схема | Состав |
|---|---|
| Квадротерапия на основе висмута | Ингибитор протонного насоса (ИПП) + висмута субсалицилат + амоксициллин + кларитромицин или метронидазол |
| Терапия «висмут-замещённой» квадротерапией | ИПП + висмута субсалицилат + тетрациклин + метронидазол |
| Тройная терапия | ИПП + амоксициллин + кларитромицин (применяется при низкой резистентности к кларитромицину) |
В России из-за высокой (более 15–20 %) первичной резистентности к кларитромицину и метронидазолу предпочтение отдаётся квадротерапии с висмутом. ИПП назначаются в удвоенной дозе (например, омепразол 20 мг или эзомепразол 40 мг дважды в сутки) для обеспечения достаточного pH в желудке.
¶Вторая линия
При неудаче первой линии схему меняют: кларитромицин заменяют на антибиотик, к которому бактерия чувствительна по данным посева, либо используют альтернативные комбинации — например, ИПП + амоксициллин + левофлоксацин. Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рекомендуется применять во второй линии, чтобы сохранить их эффективность для лечения туберкулёза и других инфекций.
¶Третья линия
Назначается только после определения чувствительности штамма in vitro (посев биоптата). Возможные варианты включают комбинации с рифабутином, фуразолидоном, нифурателом.
¶Длительность и правила приёма
Стандартная длительность курса — 14 дней. Более короткие 7- и 10-дневные схемы допустимы только при подтверждённой чувствительности к кларитромицину. Антибиотики и ИПП принимаются дважды в сутки (утром и вечером) за 30–60 минут до еды. Пропуск приёма снижает эффективность эрадикации.
¶Контроль эффективности
Уреазный дыхательный тест с 13C или анализ кала на антиген проводят не ранее чем через 4 недели после окончания терапии; приём ИПП следует отменить за 2 недели до теста, антибиотики и висмут — за 4 недели. Ранний контроль даёт ложноположительные результаты.
¶Факторы, снижающие эффективность
- резистентность бактерии к кларитромицину и метронидазолу;
- несоблюдение режима приёма препаратов;
- курение — снижает эффективность эрадикации;
- избыточная масса тела;
- штаммы с высокой вирулентностью (с геном cagA).
¶Профилактика реинфекции
Повторное заражение в семьях взрослых людей в развитых странах редко (менее 1 % в год). Рекомендуется обследование и при необходимости — лечение близких членов семьи, а также соблюдение правил личной гигиены. Вакцины против H. pylori в клинической практике пока не применяются.
¶Интересные факты
Открытие Helicobacter pylori австралийскими учёными Барри Маршаллом и Робином Уорреном в 1982–1983 годах изменило представление о причинах язвенной болезни: до этого считалось, что она вызывается стрессом и питанием. За это открытие в 2005 году учёные удостоены Нобелевской премии по физиологии или медицине. Барри Маршалл для доказательства своей гипотезы сам выпил культуру бактерии и заразился гастритом.
Источники:
- Консенсус российских специалистов по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori (пересмотр 2018 г.)
- Рекомендации Маастрихт-6/Florence (2022 г.), European Helicobacter and Microbiota Study Group
- Клинические рекомендации Минздрава России «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»
- МКБ-10, раздел K25–K27