Лечение туберкулёза: вылечимость и терапия¶
Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (палочкой Коха, Mycobacterium tuberculosis), при котором чаще всего поражаются лёгкие, но возможно вовлечение практически любых органов и систем. Болезнь относится к разряду социально значимых инфекций и до сих пор остаётся одной из основных причин смерти от инфекций в мире. Ответ на вопрос о том, можно ли вылечиться от туберкулёза, зависит от формы заболевания, своевременности диагностики, соблюдения режима терапии и состояния иммунитета пациента.
¶Общие сведения о вылечимости
Туберкулёз относится к числу излечимых заболеваний. При правильно подобранной и полноценно проведённой химиотерапии большинство пациентов с впервые выявленной лёгочной формой достигают клинического излечения. Всемирная организация здравоохранения определяет излечение как завершение полного курса противотуберкулёзной терапии с двумя и более отрицательными результатами бактериологических исследований мокроты.
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, показатель излечения впервые выявленного лёгочного туберкулёза в стране стабильно превышает 70 %, а в отдельных регионах приближается к 80 %. Однако вылечимость существенно снижается при распространённых, фиброзно-кавернозных и деструктивных формах, а также при туберкулёзе с множественной лекарственной устойчивостью.
¶Факторы, влияющие на исход лечения
Исход противотуберкулёзной терапии определяется рядом условий:
- Своевременность диагностики. Чем раньше выявлена болезнь, тем меньше объём поражения и тем выше вероятность полного излечения без формирования необратимых изменений в лёгких.
- Чувствительность возбудителя к препаратам. Штаммы, чувствительные к основным противотуберкулёзным средствам, поддаются терапии значительно легче, чем устойчивые формы.
- Режим дозирования и приверженность лечению. Пропуски приёма препаратов, самовольная отмена терапии или уменьшение дозы приводят к отбору устойчивых мутантов и переходу заболевания в трудноизлечимую форму.
- Состояние иммунитета. ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия, хронические заболевания ухудшают прогноз.
- Объём и локализация поражения. Диссеминированный туберкулёз, вовлечение костей, почек, мозговых оболочек требует более длительного и тяжёлого лечения.
¶Стандартная схема лечения
В России противотуберкулёзная терапия проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 109 (2012 год) с последующими изменениями. Курс разделён на две фазы.
¶Интенсивная фаза
Длится 2 месяца. Назначается комбинация из четырёх препаратов первой линии: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Цель фазы — быстро подавить размножение микобактерий, снизить контагиозность пациента и предотвратить развитие устойчивости.
¶Фаза продолжения
Длится 4 месяца и более. Пациент получает два препарата — изониазид и рифампицин. Задача фазы — уничтожить оставшиеся персистирующие бактерии и предотвратить рецидив.
Стандартный полный курс составляет не менее 6 месяцев. При осложнённых формах, туберкулёзе с лекарственной устойчивостью и внелёгочной локализации длительность терапии увеличивается до 9–20 месяцев, а схема расширяется до 5–7 препаратов.
¶Терапия при лекарственной устойчивости
Туберкулёз, вызванный штаммами, устойчивыми к рифампицину и изониазиду (МЛУ-ТБ — множественная лекарственная устойчивость), требует применения препаратов второй линии: фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин), группы циклосерина, этамбутола, протионамида, бедаквилина, линезолида. Курс при таких формах длится 18–20 месяцев, а в отдельных случаях — до двух лет. Излечение при МЛУ-ТБ достигается примерно у 60–70 % пациентов при условии строгого соблюдения режима и доступности препаратов.
¶Поддерживающая терапия и реабилитация
Параллельно с химиотерапией проводится десенсибилизирующая терапия, назначаются гепатопротекторы, витамины группы B, при необходимости — кортикостероиды (при туберкулёзном менингите, экссудативном плеврите). Пациентам с сопутствующим ВИЧ показана антиретровирусная терапия. После завершения курса больной наблюдается у фтизиатра в течение 12 месяцев (при впервые выявленном туберкулёзе) или дольше.
¶Осложнения и последствия лечения
Даже при успешном излечении в лёгких могут сохраняться остаточные изменения — фиброзные тяжи, кальцинаты (очаги Гона), каверны. Эти изменения не являются активным туберкулёзом, но требуют диспансерного наблюдения. Побочными эффектами химиотерапии являются лекарственные гепатиты, невриты (при изониазиде), нарушения слуха (при аминогликозидах), снижение остроты зрения (при этамбутоле).
¶Профилактика рецидивов
В России действует система обязательной вакцинации БЦЖ новорождённых и ревакцинации в 7 лет. Для лиц с латентной туберкулёзной инфекцией (без клинических проявлений, но с положительной пробой Манту или IGRA) проводится профилактическая терапия изониазидом в течение 6–9 месяцев, что снижает риск перехода в активную форму примерно на 60–90 %.
Источники:
- Приказ Министерства здравоохранения РФ № 109 «О мерах по профилактике туберкулёза в Российской Федерации» (2012)
- Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров
- Доклады Всемирной организации здравоохранения по туберкулёзу (Global TB Report)
- Национальное руководство по фтизиатрии, под редакцией В. И. Пузыревского