Лёгочная артериальная гипертензия

Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это редкое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся стойким повышением среднего давления в лёгочной артерии (более 25 мм рт. ст. в покое), обусловленным патологическим ремоделированием и сужением мелких лёгочных артерий. Относится к группе лёгочных гипертензий (классификация Всемирной организации здравоохранения, группа 1). Без лечения приводит к правожелудочковой сердечной недостаточности и летальному исходу. Заболевание считается орфанным (редким) — частота встречаемости составляет примерно 15–50 случаев на 1 миллион взрослого населения.

Определение и классификация

Лёгочная гипертензия (ЛГ) — это общее понятие, включающее несколько групп заболеваний, при которых повышается давление в лёгочных сосудах. ЛАГ является первой группой ЛГ по классификации ВОЗ (Ницца, 2013, с последующими обновлениями). Для диагностики ЛАГ необходимо подтверждение гемодинамических критериев: среднее давление в лёгочной артерии (СДЛА) ≥ 25 мм рт. ст., давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 мм рт. ст. и лёгочное сосудистое сопротивление (ЛСС) > 3 единиц Вуда.

Классификация ЛАГ по этиологии

• Идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ) — форма с неустановленной причиной, ранее называлась первичной лёгочной гипертензией. Составляет около 40–50% всех случаев ЛАГ.
• Наследственная ЛАГ — связана с мутациями в гене BMPR2 (рецептор костного морфогенетического белка 2), а также в генах ALK1, ENG, SMAD9, KCNK3. Передаётся по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью.
• ЛАГ, ассоциированная с приёмом лекарств и токсинов — вызвана аноректиками (фенфлурамин, аминорекс), некоторыми наркотическими веществами (метамфетамин) и токсинами (рапсовое масло).
• ЛАГ, ассоциированная с другими заболеваниями:
• Системная склеродермия (склеродермическая ЛАГ) — наиболее частая форма среди болезней соединительной ткани.
• ВИЧ-инфекция.
• Портальная гипертензия (портопульмональная гипертензия).
• Врождённые пороки сердца (системно-лёгочные шунты) — например, дефект межжелудочковой перегородки.
• Шистосомоз (бильгарциоз).
• ЛАГ у новорождённых (персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых).

Патогенез

Патогенез ЛАГ сложен и включает несколько взаимосвязанных механизмов:

1. Эндотелиальная дисфункция — повреждение внутреннего слоя лёгочных артерий приводит к нарушению баланса вазоактивных веществ. Снижается продукция оксида азота (NO) и простациклина (PGI2), увеличивается синтез эндотелина-1 (ET-1) — мощного вазоконстриктора и стимулятора пролиферации.
2. Ремоделирование сосудистой стенки — гипертрофия и пролиферация гладкомышечных клеток, фибробластов и эндотелия, утолщение интимы и медии, образование плексиформных поражений — характерных клубочковых структур из пролиферирующих эндотелиальных клеток.
3. Воспаление и тромбоз in situ — активация воспалительных клеток (макрофаги, Т-лимфоциты) и тромбоцитов, повышение экспрессии молекул адгезии, склонность к микротромбообразованию в мелких артериях.
4. Генетическая предрасположенность — мутации в генах, регулирующих сигнальный путь TGF-β (трансформирующий фактор роста бета), особенно BMPR2.

Клиническая картина

Симптомы ЛАГ неспецифичны и часто проявляются на поздних стадиях. Основные жалобы:

• Одышка — наиболее частый симптом (более 90% пациентов), сначала при физической нагрузке, затем в покое.
• Слабость, утомляемость — связаны с низким сердечным выбросом.
• Боль в грудной клетке — ангинозоподобная, может быть связана с ишемией правого желудочка.
• Обмороки (синкопе) — возникают при физическом напряжении из-за резкого падения сердечного выброса.
• Отёки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия — признаки правожелудочковой недостаточности.
• Сердцебиение — часто из-за тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии.

При физикальном осмотре могут выявляться: акцент II тона над лёгочной артерией, систолический шум трикуспидальной регургитации, пульсация в эпигастрии (увеличенный правый желудочек), набухание шейных вен.

Диагностика

Диагноз ЛАГ устанавливается на основании инструментальных и лабораторных методов, исключающих другие причины лёгочной гипертензии.

Основные методы

• Эхокардиография — скрининговый метод; позволяет оценить систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА), размеры и функцию правого желудочка, наличие пороков сердца.
• Катетеризация правых отделов сердца — «золотой стандарт» для подтверждения диагноза. Измеряются СДЛА, ДЗЛА, ЛСС, сердечный выброс. Проводится проба с вазодилататором (например, ингаляция оксида азота) для оценки обратимости вазоконстрикции.
• Магнитно-резонансная томография сердца — для оценки объёмов, массы и функции правого желудочка.
• Компьютерная томография высокого разрешения — для исключения интерстициальных заболеваний лёгких и эмфиземы.
• Функциональные лёгочные тесты — спирометрия, диффузионная способность лёгких (DLCO) — при ЛАГ часто снижена.
• Лабораторные исследования — анализ на ВИЧ, антинуклеарные антитела (скрининг системной склеродермии), BNP/NT-proBNP (маркер сердечной недостаточности).

Функциональный класс (ВОЗ/NYHA)

• I класс — нет ограничения физической активности.
• II класс — небольшое ограничение, одышка при обычной нагрузке.
• III класс — выраженное ограничение, одышка при минимальной нагрузке.
• IV класс — одышка в покое, невозможность выполнять нагрузку.

Лечение

Лечение ЛАГ проводится в специализированных центрах и включает общие меры, медикаментозную терапию и хирургические методы.

Общие рекомендации

• Избегать физических перегрузок, но рекомендовать умеренную активность (например, ходьба).
• Ограничение потребления соли (при отёках).
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.
• Избегать беременности (высокий риск материнской смертности).
• Психологическая поддержка.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства направлены на коррекцию трёх основных путей: эндотелинового, простациклинового и оксида азота.

• Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ): бозентан, амбризентан, мацитентан. Блокируют вазоконстрикторное и пролиферативное действие эндотелина-1.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5): силденафил, тадалафил. Усиливают вазодилатирующий эффект NO.
• Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (рГЦ): риоцигуат. Увеличивают продукцию цГМФ, независимо от NO.
• Простаноиды (аналоги простациклина): эпопростенол (внутривенно), трепростинил (подкожно, внутривенно, ингаляционно), илопрост (ингаляционно), селексипаг (перорально). Расширяют сосуды и ингибируют пролиферацию.
• Кальциевые блокаторы — применяются только при положительной острой вазореактивной пробе (менее 10% пациентов). Используются нифедипин, дилтиазем.

Хирургические методы

• Предсердная септостомия — создание искусственного дефекта межпредсердной перегородки для разгрузки правого желудочка. Применяется как паллиатив при прогрессировании заболевания.
• Трансплантация лёгких (или комплекса «сердце-лёгкие») — радикальный метод для пациентов с IV функциональным классом, неэффективностью медикаментозной терапии. Выживаемость после трансплантации составляет около 50–60% через 5 лет.

Прогноз

Без лечения средняя выживаемость пациентов с ИЛАГ составляет около 2,8 года. Современная терапия позволяет значительно улучшить прогноз: 5-летняя выживаемость при лечении достигает 60–70% (данные регистров REVEAL, COMPERA). Прогноз хуже при склеродермической ЛАГ, пожилом возрасте, низком сердечном выбросе, высоком среднем давлении в правом предсердии.

Эпидемиология в России

В Российской Федерации ЛАГ включена в перечень орфанных заболеваний. По данным регистра, созданного в 2010-х годах, распространённость ЛАГ в России составляет около 10–15 случаев на 1 миллион населения. Наиболее часто диагностируется идиопатическая форма (около 40% случаев), ассоциированная с системной склеродермией — около 15%. Лечение пациентов с ЛАГ в РФ проводится в федеральных центрах, в том числе в Национальном медицинском исследовательском центре кардиологии имени Е. И. Чазова (Москва) и других профильных учреждениях. Обеспечение лекарственными препаратами (в частности, бозентан, силденафил, эпопростенол) осуществляется в рамках программы «14 высокозатратных нозологий» и региональных льгот.

Интересные факты

• Первое описание клинической картины ЛАГ принадлежит немецкому врачу Эрнсту фон Ромбергу (1891), который назвал её «склерозом лёгочных артерий».
• В 1960-х годах в Европе была зафиксирована эпидемия ЛАГ, связанная с приёмом аноректика аминорекса (препарат для снижения аппетита).
• В 2018 году в России была зарегистрирована первая отечественная разработка — ингаляционный илопрост (препарат «Вентавис»).
• ЛАГ часто называют «синей болезнью» из-за возможного цианоза (синюшности) кожи и слизистых при тяжёлой гипоксемии.