Отёки нижних конечностей: причины и лечение¶

Отёки нижних конечностей — это патологическое скопление жидкости в межклеточном пространстве тканей ног, проявляющееся увеличением объёма конечности, пастозностью и изменением рельефа кожи. Состояние является симптомом ряда заболеваний, а не самостоятельной нозологической единицей, и требует диагностики первопричины.

¶Этиология и патогенез

Механизм формирования отёка связан с нарушением баланса между гидростатическим давлением в капиллярах, онкотическим давлением плазмы (обусловленным белками) и проницаемостью сосудистой стенки. Застой крови и лимфы приводит к пропотеванию жидкой части плазмы в ткани.

Выделяют несколько ключевых групп причин:

• Венозная патология — наиболее частая причина. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) и варикозная болезнь вызывают клапанную дисфункцию, обратный ток крови и повышение давления в венозном русле.
• Лимфатическая недостаточность — нарушение оттока лимфы (лимфедема), часто первичная (врождённая) или вторичная (после операций, лучевой терапии, рожистого воспаления).
• Кардиальные причины — правожелудочковая недостаточность при сердечной недостаточности, констриктивном перикардите. Отёки симметричны, усиливаются к вечеру.
• Почечная патология — нефротический синдром, гломерулонефрит, почечная недостаточность. Характерны «рыхлые» отёки, часто сочетающиеся с отёками лица.
• Эндокринные нарушения — гипотиреоз (микседема) с плотными отёками, не оставляющими ямки при надавливании.
• Лекарственные средства — антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, гормональные контрацептивы.
• Другие состояния — беременность, длительное статическое положение, ожирение, гипопротеинемия при голодании или патологии печени, идиопатический ортостатический отёк.

¶Классификация и клинические проявления

По течению выделяют острые (развиваются за минуты-часы) и хронические (нарастают постепенно) отёки. По локализации — односторонние и двусторонние.

Односторонний отёк характерен для тромбоза глубоких вен (ТГВ), лимфедемы, посттромбофлебитического синдрома. Двусторонний — для сердечной, почечной патологии, гипотиреоза.

Дифференциально-диагностические признаки:

• При венозной недостаточности отёк мягкий, усиливается к вечеру и после длительного стояния, уменьшается после отдыха с приподнятыми ногами. Сопровождается тяжестью, судорогами, трофическими изменениями кожи (гиперпигментация, липодерматосклероз).
• При лимфедеме отёк плотный, не спадает после ночного отдыха, кожа грубеет, симптом Сттеммера (невозможность захватить кожу тыльной поверхности стопы в складку) положителен.
• При сердечной недостаточности отёки симметричны, холодные, сочетаются с одышкой, цианозом, гепатомегалией.
• При почечной патологии отёки «водянистые», быстро смещаются при перемене положения тела, сочетаются с протеинурией и артериальной гипертензией.

Опасным состоянием является тромбоз глубоких вен — асимметричный, напряжённый отёк с распирающей болью, требующий экстренной медицинской помощи из-за риска тромбоэмболии лёгочной артерии.

¶Диагностика

Диагностический поиск включает:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр, пальпация, измерение окружности конечностей, проба с надавливанием).
• Инструментальные методы: дуплексное сканирование вен нижних конечностей (основной метод при подозрении на венозную патологию), эхокардиография, электрокардиография (при кардиальной патологии).
• Лабораторные исследования: общий анализ мочи (протеинурия), биохимический анализ крови (альбумин, креатинин, тиреотропный гормон, печёночные пробы), D-димер (при подозрении на тромбоз).
• При сложных случаях — МРТ или КТ для оценки лимфатической системы и исключения объёмных образований, сдавливающих сосуды.

¶Лечение

Терапия направлена на коррекцию основного заболевания и симптоматическое уменьшение отёка.

¶Консервативные методы

• Компрессионная терапия — медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготы) или эластичное бинтование. Подбор класса компрессии осуществляется врачом. Противопоказана при выраженном атеросклерозе артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,6).
• Фармакотерапия:
• Венотоники (диосмин, троксерутин) — при венозной недостаточности.
• Диуретики (петлевые, тиазидные) — при сердечной и почечной этиологии, назначаются строго по показаниям с контролем электролитов.
• Антикоагулянты и антиагреганты — при тромбозах.
• L-тироксин — при гипотиреозе.
• Физическая активность — дозированная ходьба, упражнения, активирующие мышечно-венозную помпу голени.
• Положение конечности — возвышенное положение ног в покое (выше уровня сердца) для улучшения венозного оттока.
• Физиотерапия — пневмокомпрессия, лимфодренажный массаж (при лимфедеме), магнитотерапия.

¶Хирургические методы

При неэффективности консервативной терапии и выраженной патологии применяются:

• Эндовенозная лазерная или радиочастотная аблация, минифлебэктомия, склеротерапия — при варикозной болезни.
• Наложение шунтов, тромбэктомия — при остром тромбозе.
• Лимфовенозные анастомозы, липосакция — при лимфедеме (ограниченно).

¶Профилактика

Меры профилактики включают контроль массы тела, регулярную физическую активность, избегание длительного статического положения, ношение компрессионного трикотажа при предрасположенности, своевременное лечение хронических заболеваний. При появлении асимметричного отёка с болью необходима срочная консультация флеболога или хирурга.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Хронические заболевания вен» (Ассоциация флебологов России).
• Клинические рекомендации «Отёчный синдром» (Российское общество терапевтов).
• Учебник «Внутренние болезни» под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева.
• Руководство по сосудистой хирургии под ред. А. В. Покровского.