Лептоспироз

Лептоспироз (синонимы: болезнь Вейля, водная лихорадка, иктерогеморрагический лептоспироз, японская семидневная лихорадка) — это острое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Leptospira. Характеризуется поражением капилляров, печени, почек, центральной нервной системы, мышц, а также интоксикацией, лихорадкой и часто желтухой. Заболевание относится к группе сапрозоонозов, так как возбудитель способен длительно сохраняться и размножаться во внешней среде (в воде, почве).

Этиология

Возбудителями лептоспироза являются лептоспиры — тонкие, спиралевидные, подвижные бактерии из семейства Leptospiraceae. В настоящее время описано более 250 сероваров (серологических вариантов) лептоспир, объединённых в 24 серогруппы. Наиболее патогенными для человека считаются серовары L. interrogans (включая L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona, L. grippotyphosa, L. hebdomadis).

Лептоспиры являются грамотрицательными, облигатными аэробами. Они имеют форму тонких спиралей с крючкообразными концами, что обеспечивает их высокую подвижность. Оптимальная температура для роста — 28–30 °C. Бактерии чувствительны к нагреванию (при 60 °C погибают за 30 секунд), к действию прямых солнечных лучей, кислот и дезинфицирующих средств (хлорная известь, формалин, фенол). В пресной воде (реки, озёра, пруды) лептоспиры могут сохранять жизнеспособность до 30 дней, во влажной почве — до 270 дней, в продуктах питания (молоко, мясо) — несколько суток.

Эпидемиология

Лептоспироз — широко распространённое заболевание, встречающееся на всех континентах, кроме Антарктиды. Наибольшая заболеваемость регистрируется в странах с тропическим и субтропическим климатом, а также в регионах с развитым сельским хозяйством и высокой плотностью грызунов. В Российской Федерации лептоспироз регистрируется во всех субъектах, с периодическими подъёмами заболеваемости в летне-осенний период (июнь — сентябрь).

Источник инфекции

Основным резервуаром и источником инфекции являются дикие и домашние животные. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют:

Грызуны (крысы, мыши, полёвки) — являются основным природным резервуаром, выделяя лептоспир с мочой пожизненно.
Сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи, овцы, лошади) — часто являются носителями без клинических проявлений.
Домашние животные (собаки, кошки) — могут болеть и выделять возбудителя.

Человек является «биологическим тупиком»: от человека к человеку лептоспироз передаётся крайне редко (исключение — половой путь и трансплацентарно от матери к плоду).

Механизм и пути передачи

Механизм передачи — фекально-оральный (преимущественно водный). Основные пути заражения:

Водный — купание в загрязнённых мочой животных водоёмах (пруды, реки, озёра), употребление сырой воды из открытых источников.
Контактный — работа на заболоченных участках, в рисовых полях, на животноводческих фермах, при убое скота, разделке туш, уходе за больными животными. Возбудитель проникает через микротравмы кожи и слизистых оболочек.
Пищевой — употребление продуктов, загрязнённых мочой инфицированных животных (молоко, мясо, овощи).
Аспирационный — вдыхание водяного аэрозоля (например, при поливе полей).

Факторы риска

К группам повышенного риска относятся:

Работники сельского хозяйства (животноводы, доярки, ветеринары).
Работники канализационных и очистных сооружений.
Строители, работающие на заболоченных территориях.
Любители охоты, рыбалки, туризма.
Дети, купающиеся в непроверенных водоёмах.

Патогенез

Входными воротами инфекции являются повреждённые кожа и слизистые оболочки. Лептоспиры проникают в кровь, размножаются в эндотелии капилляров, вызывая их повреждение. Развивается генерализованный капилляротоксикоз, что приводит к нарушению микроциркуляции, повышению проницаемости сосудистой стенки, геморрагическому синдрому. Поражаются преимущественно печень (развивается желтуха), почки (острая почечная недостаточность), мышцы (миозит), центральная нервная система (менингит, энцефалит). В тяжёлых случаях развивается инфекционно-токсический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром).

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 2 до 30 дней (в среднем 7–14 дней). Заболевание начинается остро, с подъёма температуры до 39–40 °C, озноба, сильной головной боли, болей в мышцах (особенно в икроножных), слабости. Выделяют несколько клинических форм.

Классификация

По тяжести течения:

Лёгкая форма — лихорадка до 5 дней, умеренная интоксикация, без желтухи и почечной недостаточности.
Среднетяжёлая форма — лихорадка до 7–10 дней, выраженная интоксикация, желтуха, умеренные нарушения функции почек.
Тяжёлая форма — высокая лихорадка, желтуха, острая почечная недостаточность, геморрагический синдром, менингит, шок.

По ведущему синдрому:

Желтушная форма (болезнь Вейля) — характеризуется желтухой, гепатоспленомегалией, геморрагиями, почечной недостаточностью.
Безжелтушная форма — протекает с лихорадкой, миалгиями, менингеальными симптомами, но без желтухи.
Менингеальная форма — с преобладанием симптомов серозного менингита (головная боль, ригидность затылочных мышц, светобоязнь).

Стадии заболевания

Начальная (лихорадочная) стадия (1–7 дней) — высокая температура, интоксикация, миалгии, гиперемия лица и конъюнктив, герпетические высыпания.
Стадия разгара (2–3 недели) — появление желтухи, олигурии, геморрагий (петехии, носовые кровотечения), поражение ЦНС (менингит).
Стадия реконвалесценции (3–6 недель) — медленное снижение температуры, нормализация функции печени и почек, возможны рецидивы (у 10–20% больных).

Осложнения

Острая почечная недостаточность (ОПН) — наиболее частое и опасное осложнение.
Острая печёночная недостаточность.
Инфекционно-токсический шок.
ДВС-синдром.
Миокардит, перикардит.
Менингоэнцефалит.
Полиневриты.
Иридоциклит, увеит.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных (острое начало, лихорадка, миалгии, желтуха, почечная недостаточность) и эпидемиологического анамнеза (контакт с водой, животными, работа на ферме).

Лабораторные методы

Микроскопический метод — обнаружение лептоспир в тёмном поле микроскопа в крови (в первые 5–7 дней болезни) или в моче (со 2-й недели).
Бактериологический метод — посев крови, мочи или ликвора на специальные питательные среды (среда Тартаковского, Флетчера). Результат через 1–2 недели.
Серологические методы:

Реакция микроагглютинации (РМА) — «золотой стандарт», позволяет выявить антитела и определить серовар.
Иммуноферментный анализ (ИФА) — выявление IgM и IgG.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — высокочувствительный метод, позволяющий обнаружить ДНК лептоспир в крови, моче, ликворе на ранних стадиях.
Общие клинические анализы — в общем анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе: повышение билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина.

Дифференциальная диагностика

Лептоспироз дифференцируют с:

Вирусным гепатитом (отличается постепенным началом, отсутствием миалгий и почечной недостаточности).
Геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).
Малярией.
Сепсисом.
Менингококковой инфекцией.
Гриппом.

Лечение

Лечение лептоспироза проводится только в стационаре (инфекционное отделение или отделение интенсивной терапии). Госпитализация обязательна.

Этиотропная терапия

Антибиотики назначаются как можно раньше. Препараты выбора:

Пенициллины (бензилпенициллин натриевая соль) — внутримышечно каждые 4–6 часов в течение 7–10 дней.
Доксициклин — внутрь или внутривенно (при непереносимости пенициллинов).
Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) — при тяжёлых формах.
Аминогликозиды (гентамицин) — в комбинации с пенициллинами.

Патогенетическая терапия

Дезинтоксикация (внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов).
Коррекция водно-электролитного баланса.
При острой почечной недостаточности — гемодиализ.
При печёночной недостаточности — гепатопротекторы, плазмаферез.
При геморрагическом синдроме — свежезамороженная плазма, витамин К, этамзилат.
При менингите — дегидратация (маннитол, фуросемид).

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Анальгетики (при миалгиях).
Противорвотные средства.

Прогноз

Прогноз зависит от формы заболевания, своевременности лечения и наличия осложнений. При лёгких и среднетяжёлых формах прогноз благоприятный, выздоровление наступает через 3–6 недель. При тяжёлых формах (особенно с ОПН и ДВС-синдромом) летальность достигает 10–30% (в развивающихся странах — до 50%). Причина смерти — острая почечная или печёночная недостаточность, инфекционно-токсический шок.

Профилактика

Специфическая профилактика

Вакцинация — применяется инактивированная лептоспирозная вакцина (в России — «Лептоспирозная вакцина инактивированная жидкая»). Вакцинация проводится лицам из групп риска (работники животноводства, ветеринары, сотрудники лабораторий). Ревакцинация — ежегодно.
Экстренная профилактика — доксициклин внутрь в течение 5 дней после контакта с инфицированным животным или водой.

Неспецифическая профилактика

Контроль за численностью грызунов (дератизация).
Санитарная охрана водоёмов (запрет купания в загрязнённых местах).
Использование защитной одежды (резиновые сапоги, перчатки) при работе в потенциально опасных условиях.
Кипячение воды из открытых источников.
Ветеринарный надзор за животными (вакцинация скота, карантин).
Санитарно-просветительная работа среди населения.