Лейкемия: классификация, диагностика и лечение¶
Лейкемия (синонимы: рак крови, белокровие) — группа злокачественных заболеваний кроветворной системы, при которых в костном мозге образуется избыточное количество дефетных (опухолевых) лейкоцитов или их предшественников. Эти клетки вытесняют нормальные ростки кроветворения, что приводит к анемии, кровотечениям, иммунодефициту и инфильтрации внутренних органов. Термин «рак крови» является бытовым обобщением и объединяет острые и хронические лейкемии, лимфомы, миеломную болезнь и ряд других гематологических неоплазий.
¶Этиология и факторы риска
Точные причины лейкемий до конца не установлены. Показано, что значительную роль играют соматические мутации в гемопоэтических стволовых клетках, накапливающиеся под действием внешних и внутренних факторов. К доказанным факторам риска относят:
- Ионизирующее излучение — повышенная заболеваемость зафиксирована у выживших после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (1986), а также у пациентов, получавших лучевую терапию.
- Бензол и ряд химикатов — контакт на производстве повышает риск острого миелобластного лейкоза.
- Химиопрепараты — алкилирующие агенты (циклофосфамид, хлорамбуцил), используемые при лечении других опухолей, могут вызывать вторичные лейкемии.
- Вирусы — вирус Т-клеточной лейкемии человека (HTLV-1) ассоциирован с Т-клеточными лейкемиями; вирус Эпштейна — Барр — с лимфопролиферативными заболеваниями.
- Генетическая предрасположенность — синдром Дауна повышает риск острого лейкоза у детей в 10–20 раз; семейные случаи встречаются редко.
- Курение — достоверно увеличивает риск острого миелобластного лейкоза у взрослых.
¶Классификация
По скорости течения и характеру течения выделяют острые и хронические лейкемии. Важно, что острая и хроническая формы — не стадии одного процесса, а самостоятельные нозологические единицы.
¶Острые лейкемии
Характеризуются быстрым накоплением незрелых бластных клеток (более 20 % в костном мозге по критериям ВОЗ). Подразделяются на:
- Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — наиболее частая лейкемия детского возраста (пик заболеваемости 2–5 лет), доля выживаемости в развитых странах достигает 85–90 % у детей.
- Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — преобладает у взрослых, средний возраст диагностики около 68 лет; включает множество морфологических вариантов (M0–M7 по классификации FAB).
- Острый промиелоцитарный лейкоз — вариант ОМЛ с транслокацией t(15;17), характеризуется тяжёлым ДВС-синдромом; с внедрением арсената триоксида и транс-ретиноевой кислоты прогноз существенно улучшился.
- Редкие формы — острый базофильный, острый эритролейкоз, острый мегакариобластный лейкоз.
¶Хронические лейкемии
Протекают медленно, с преобладанием зрелых, но функционально неполноценных клеток:
- Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — ассоциирован с филадельфийской хромосомой, транслокацией t(9;22), образующей химерный ген BCR::ABL1. Без лечения средняя выживаемость составляла 3–5 лет; с применением тирозинкиназных ингибиторов (иматиниб и последующие поколения) пациенты живут десятилетиями.
- Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — наиболее частая лейкемия взрослых в России и Европе; характеризуется накоплением зрелых малодифференцированных В-лимфоцитов. Медленное течение, но у части пациентов возможна трансформация в диффузную В-крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера).
¶Симптомы
Клинические проявления связаны с вытеснением нормального кроветворения и инфильтрацией органов:
- слабость, утомляемость, бледность (анемия);
- кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, кожные кровоизлияния (тромбоцитопения);
- частые инфекции (нейтропения);
- боли в костях, суставах;
- увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки;
- ночная потливость, похудание, субфебрилитет («B-симптомы»);
- при ОМЛ — лейкозные экзантемы (хлоромы), неврологические проявления при поражении ЦНС.
¶Диагностика
Основные методы:
- Общий анализ крови — выявление бластов, цитопении, лейкоцитоз или лейкопения.
- Миелограмма и трепанобиопсия — определение процента бластов в костном мозге.
- Иммунофенотипирование (проточная цитометрия) — уточнение линии опухолевых клеток.
- Цитогенетика и молекулярно-генетические исследования — выявление транслокаций (t(9;22), t(15;17), t(8;21)), мутаций FLT3, NPM1, TP53 и др., определяющих прогноз и тактику лечения.
- Пункция спинномозгового канала — при подозрении на нейролейкемию.
¶Лечение
Тактика зависит от формы и генетического профиля заболевания.
- Химиотерапия — основа лечения острых лейкемий; применяются схемы индукции ремиссии, консолидации и поддерживающей терапии. При ОЛЛ используются препараты винкристина, преднизолон, аспарагиназа, метотрексат, цитозарин.
- Таргетная терапия — иматиниб, дазатиниб, нилотиниб при ХМЛ; ингибиторы FLT3 при ОМЛ с мутациями FLT3.
- Дифференцирующая терапия — арсенат триоксида и транс-ретиноевая кислота при промиелоцитарном лейкозе.
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — применяется при рецидивах и высокорисковых формах; аллогенная трансплантация является методом выбора при ХМЛ в фазе акселерации и криза.
- Иммунотерапия — моноклональные антитела (ритуксимаб при CD20-позитивных вариантах), ингибиторы контрольных точек, CAR-T-терапия при рефрактерных лимфопролиферативных заболеваниях.
В Российской Федерации лечение лейкемий осуществляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; высокотехнологичная помощь, включая трансплантацию костного мозга, предоставляется в федеральных гематологических центрах (НМИЦ гематологии, детские республиканские клинические больницы и др.).
¶Прогноз
При острых лейкемиях без лечения летальный исход наступает в течение недель — месяцев. Современная полихимиотерапия обеспечивает излечение (первую ремиссию) у 70–80 % детей с ОЛЛ и у 50–65 % взрослых с ОМЛ моложе 60 лет. При ХМЛ с применением тирозинкиназных ингибиторов 10-летняя выживаемость превышает 80 %. ХЛЛ при медленном течении может не требовать немедленного лечения; выживаемость варьирует от 2–3 до 15–20 лет в зависимости от генетических факторов (del(17p), мутация TP53 и др.).
¶Интересные факты
- Впервые острый лейкоз был описан в 1845 году одновременно шотландским врачом Джоном Беннетом и немецким патологом Рудольфом Вирховым; спор о приоритете продолжался десятилетиями.
- Термин «хронический миелолейкоз» и открытие филадельфийской хромосомы (1960) стали началом эры целевой терапии онкологических заболеваний.
- Иматиниб (Гливек), разработанный в 1990-х годах, стал первым примером «идеальной» молекулярно-нацеленной терапии и изменил представление о возможности контроля хронического рака как хронического заболевания.
¶Источники
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению острых лейкемий.
- Всемирная организация здравоохранения. Классификация опухолей гематопоэтической и лимфоидной ткани (WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues).
- Гематологические журналы: «Гематология и трансфузиология», Blood, Leukemia.
- НМИЦ гематологии России — статистические данные и обзорные статьи по эпидемиологии лейкемий.