Лимфома Беркитта¶
Лимфома Беркитта — агрессивная неходжкинская лимфома, характеризующаяся быстрым размножением опухолевых В-лимфоцитов и тесной ассоциацией с вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ). Относится к группе лимфом с высокой пролиферативной активностью: индекс пролиферации Ki-67, как правило, приближается к 100 %. Заболевание впервые описал британский хирург Денис Беркитт в 1958 году на основе случаев, выявленных среди детей в Уганде и других регионах Восточной Африки.
¶Этиология и эпидемиология
Возбудителем, ассоциированным с большинством случаев лимфомы Беркитта, считается вирус Эпштейна — Барр (герпесвирус человека 4-го типа). Инфекция ВЭБ обнаруживается в опухолевых клетках практически при всех эндемической (африканской) форме заболевания и примерно в 30 % случаев спорадической формы в развитых странах.
Второй ключевой фактор — малярия, вызываемая Plasmodium falciparum. Хронический малярийный паразитаризм стимулирует постоянную пролиферацию В-клеток, что повышает риск накопления генетических аберраций. Именно сочетание ВЭБ-инфекции и хронической малярии объясняет высокую заболеваемость в тропической Африке.
Выделяют три клинико-эпидемиологические формы:
| Форма | Особенности |
|---|---|
| Эндемическая (африканская) | Дети 2–10 лет, челюстно-лицевые опухоли, ВЭБ ассоциация ~100 %, малярия как кофактор |
| Спорадическая | Любой возраст, абдоминальные опухоли, ВЭБ ассоциация ~30 % |
| Иммуноассоциированная (ВИЧ-ассоциированная) | Пациенты с ВИЧ-инфекцией, часто экстранодальные поражения |
¶Патогенез и генетика
Молекулярной основой лимфомы Беркитта является транслокация гена MYC, расположенного в хромосоме 8q24. В 80 % случаев обнаруживается классическая транслокация t(8;14)(q24;q32), приводящая к переносу гена MYC под контроль промотора иммуноглобулинового тяжёлого цепя. Реже встречаются варианты t(2;8) и t(8;22), затрагивающие лёгкие цепи иммуноглобулинов. В результате ген MYC, кодирующий транскрипционный фактор, стимулирующий клеточный рост, начинает constitutively экспрессироваться, что и обеспечивает неограниченную пролиферацию лимфоцитов.
Вирус Эпштейна — Барр вносит вклад через латентные белки (например, LMP1), имитирующие сигнальные пути активации В-клеток, и через эпигенетические модификации.
¶Клиническая картина
Болезнь отличается крайне быстрым ростом: время удвоения опухолевой массы может составлять несколько дней. Типичные проявления:
- Эндемическая форма — односторонняя или двусторонняя припухлость в области челюстей, реже орбиты, почек, яичников.
- Спорадическая форма — абдоминальная опухоль (подвздошная кишка, мезентерий, почки, надпочечники), реже поражение шейных лимфоузлов.
- Иммуноассоциированная форма — поражение лимфоузлов, центральной нервной системы, костного мозга.
Общие симптомы включают лихорадку, ночную потливость, потерю массы тела, быструю утомляемость. При массивной опухолевой массе возможен синдром лизиса опухоли — метаболические нарушения (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, острая почечная недостаточность), возникающие при гибели большого числа клеток.
¶Диагностика
Диагноз основывается на комплексе данных:
- Морфологическое исследование — биопсия с выявлением среднего размера лимфоидных клеток с множественными ядрышками, «звёздчатым» фоном из макрофагов, фагоцитирующих погибшие опухолевые клетки (картина «звёздного неба»).
- Иммунофенотипирование — опухолевые клетки CD20+, CD10+, BCL-6+, BCL-2−, характерна высокая экспрессия Ki-67.
- Цитогенетика и молекулярная диагностика — выявление транслокации MYC.
- ВЭБ-диагностика — определение вирусной ДНК в ткани опухоли (EBER-ин situ гибридизация).
- Визуализация и staging — КТ, ПЭТ-КТ, МРТ, люмбальная пункция при подозрении на поражение ЦНС.
¶Лечение
Основа терапии — интенсивная полихимиотерапия. При локализованных формах у детей эффективность высокая: по данным различных протоколов, излечение достигает 90–95 %. При генерализованных и ВИЧ-ассоциированных формах прогноз хуже, но применение режимов с ритуксимабом и включение интенсивных протоколов (например, CODOX-M/IVAC, HyperCVAD) улучшило выживаемость.
При синдроме лизиса опухоли проводится агрессивная гидратация, аллопуринол или расбуртаза, коррекция электролитных нарушений. При поражении ЦНС — интратекальная химиотерапия.
Пациентам с ВИЧ-инфекции показана антиретровирусная терапия на фоне цитостатического лечения.
¶Прогноз
Прогноз зависит от формы, стадии и общего состояния. Дети с эндемической лимфомой при отсутствии генерализации имеют наиболее благоприятные перспективы. Неблагоприятные факторы: возраст старше 40 лет, высокая стадия, поражение ЦНС, ВИЧ-инфекция, плохой ответ на первый курс химиотерапии.
¶Лимфома Беркитта в России
В России лимфома Беркитта регистрируется редко и относится к разряду редких злокачественных новообразований. Диагностика и лечение проводятся в профильных онкогематологических центрах, в том числе в НМИЦ детского здоровья, Гематологическом научном центре и региональных онкодиспансерах. Для лечения применяются как отечественные, так и зарубежные протоколы химиотерапии.
¶Интересные факты
- Лимфома Беркитта стала первой опухолью человека, у которой была обнаружена вирусная этиология (открытие ВЭБ в 1964 году Эпштейном, Барр и Ахонг).
- Денис Беркитт описал болезнь, работая хирургом в Уганде, и впоследствии инициировал создание карты африканских раковых опухолей — одного из первых крупных эпидемиологических проектов в онкологии.
- Быстрый рост опухоли делает лимфому Беркитта одним из немногих злокачественных заболеваний, потенциально излечимых даже при поздней диагностике — при условии своевременно начатой интенсивной химиотерапии.
Источники: ВОЗ «Классификация опухолей гематопоэтической и лимфоидной ткани» (2022); Р. Либерман и др. «Неходжкинские лимфомы»; клинические рекомендации РОНО и Ассоциации онкологов России; публикации в журналах Blood, Journal of Clinical Oncology.