Лимфома Ходжкина¶

Лимфома Ходжкина — злокачественное заболевание лимфатической системы, относящееся к классу неходжкинских и ходжкинских лимфом; характеризуется образованием в лимфатических узлах и других органах опухолевых очагов, состоящих из аномальных клеток Рида — Штернберга. Болезнь названа в честь британского врача Томаса Ходжкина, который в 1832 году впервые описал её в статье «On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen». Заболевание составляет около 0,5 % всех онкологических болезней и около 30 % всех лимфом; чаще всего диагностируется в двух возрастных пиках — между 20 и 35 годами и после 55 лет.

¶Этиология и патогенез

Точные причины лимфомы Ходжкина не установлены. Среди факторов риска исследователи называют инфицирование вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ), генетическую предрасположенность, иммунодефицитные состояния (в том числе ВИЧ-инфекцию), а также воздействие некоторых химических веществ. У части пациентов в опухолевых клетках обнаруживается вирусная ДНК ВЭБ, однако прямая причинная связь окончательно не доказана.

Ключевую роль в развитии заболевания играют клетки Рида — Штернберга — крупные многоядерные или полиморфные клетки, происходящие из В-лимфоцитов с перестроенными генами иммуноглобулинов. Опухолевая масса при лимфоме Ходжкина состоит в основном не из самих злокачественных клеток, а из реактивного лимфоцитарного инфильтрата — Т-лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов, создававших микроокружение, поддерживающее рост опухоли.

¶Классификация

В клинической практике применяется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выделяющая два основных типа и несколько подтипов:

Тип	Подтипы	Особенности
Классическая лимфома Ходжкина (КЛХ)	Нодулярный склероз (NSHL)	Наиболее частый подтип (около 70 % случаев), чаще у молодых женщин
	Смешанноклеточный (MLHL)	Сопровождается симптомами интоксикации, чаще у лиц с ВИЧ
	Лимфоидное преобладание (LPHL)	Редкий подтип с благоприятным прогнозом
	Лимфоидное истощение	Наиболее редкий, агрессивный вариант
Нодулярная лимфома с лимфоцитарным преобладанием (NLPHL)	—	Медленно прогрессирующая, часто локализованная

¶Клиническая картина

Ведущий симптом лимфомы Ходжкина — безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, чаще шейных и надключичных, реже паховых и бедренных. Характерна генерализация процесса: при переходе в генерализованную стадию поражаются лимфоузлы нескольких анатомических областей.

Примерно у трети пациентов отмечаются «симптомы Б-клеток» (прежде так называли «симптомы В»): ночная потливость, немотивированная потеря массы тела более 10 % за последние 6 месяцев, повышение температуры тела выше 38 °C без признаков инфекции. Возможны кожный зуд, общая слабость, боли в костях. При поражении средостения появляются кашель, одышка, отёки лица и рук вследствие сдавления верхней полой вены. Поражение костей сопровождается болями, печёночное и селезёночное — тяжестью в правом подреберье.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании морфологического исследования биоптата лимфатического узла — это обязательное условие, так что пункционная биопсия является ключевым методом. Для подтверждения диагноза в ткани обнаруживаются клетки Рида — Штернберга с соответствующим иммуногистохимическим профилем (CD15+, CD30+, CD45−).

Для определения стадии заболевания применяют систему Анн-Арбор (модификация Котуэйла): I — поражение одной области лимфоузлов, II — две области по одну сторону диафрагмы, III — по обе стороны диафрагмы, IV — генерализованное поражение с вовлечением экстралимфатических органов. Буква «А» или «В» указывает на отсутствие или наличие симптомов интоксикации, «E» — на экстралимфатическое поражение, «S» — на вовлечение селезёнки.

Дополнительно проводят компьютерную томографию грудной и брюшной полостей, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), биопсию костного мозга, анализы крови (общий, биохимический, на лактатдегидрогеназу, СОЭ).

¶Лечение

Основной метод лечения — химиотерапия. Стандартом считается схема ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), курс которой длится 2–6 циклов в зависимости от стадии. При рискованных и распространённых стадиях применяют усиленные схемы BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон).

Лучевая терапия используется как самостоятельный метод при локализованных стадиях IA–IIA и как дополнение к химиотерапии при более распространённых формах. При рецидивах и резистентных формах показана высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. В последние годы в клиническую практику внедряются таргетные препараты (бортезомиб, брентуксимаб ведотин) и иммунотерапия (ингибиторы PD-1, например ниволумаб и пембролизумаб), применяемые преимущественно при рецидивирующих и рефрактерных лимфомах.

¶Прогноз

Прогноз при лимфоме Ходжкина относительно благоприятен по сравнению с другими злокачественными опухолями. При I–II стадиях пятилетняя выживаемость превышает 90 %, при III стадии — около 80 %, при IV — 60–70 %. Факторами неблагоприятного прогноза считаются пожилой возраст, генерализация процесса, высокая СОЭ, наличие симптомов интоксикации, массивное поражение средостения.

Среди отдалённых последствий лечения выделяют вторичные злокачественные опухоли (в первую очередь рак лёгкого, молочной железы, лейкозы), кардиотоксичность антрациклинов, бесплодие, нарушения функции щитовидной железы после лучевой терапии шеи. Поэтому в онкологической практике применяют стратегии снижения интенсивности терапии при низком риске рецидива и протоколы защиты фертильности.