Листез позвоночника¶

Листез позвоночника (спондилолистез, от др.-греч. λίσθησις — «скольжение») — патологическое смещение одного позвонка относительно расположенного ниже по оси позвоночного столба. В клинической практике чаще всего речь идёт о смещении вперёд (антеролистез) или назад (ретролистез). Наиболее часто поражается поясничный отдел, особенно сегмент L4–L5 и L5–S1. Состояние может быть бессимптомным или сопровождаться болью, неврологическими нарушениями и ограничением подвижности.

¶Этиология и патогенез

Причины листеза разделяют на врождённые и приобретённые. Основные факторы:

• Дегенеративные изменения — наиболее частая причина у пациентов старше 50 лет. Из-за артроза межпозвонковых суставов и дегенерации фасеточных суставов нарушается стабильность сегмента.
• Спондилолиз — дефект (перелом) межсуставной дужки позвонка, чаще L5. При двустороннем спондилолизе развивается спондилолистистический листез, характерный для молодых спортсменов (гимнастов, футболистов, тяжелоатлетов).
• Врождённые аномалии — незаращение дужек, аномальная форма позвонков (клиновидная деформация).
• Дегенеративно-дистрофические заболевания — остеохондроз, спондилоартроз.
• Травмы — переломы тел позвонков, вывихи.
• Опухоли и инфекции — разрушение костной ткани позвонка.
• Ятрогенные причины — после хирургических вмешательств на позвоночнике (ламинэктомия без стабилизации).

¶Классификация

По степени смещения (классификация Мейердинга, в модификации Таилла):

По направлению смещения:

• Антеролистез — вперёд, наиболее распространённая форма.
• Ретролистез — назад.
• Латеролистез — вбок (редко).
• Вертолистез — ротационное смещение.

По этиологии:

• Дегенеративный — у пожилых пациентов.
• Истмический — при спондилолизе.
• Травматический.
• Врождённый (диспластический).
• Патологический — на фоне опухолей, инфекций.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от степени смещения и вовлечения нервных структур. Основные проявления:

• Боль в пояснице, усиливающаяся при нагрузке, разгибании.
• Ощущение нестабильности, «подгибания» ног.
• Неврологические симптомы при компрессии корешков — иррадиирующая боль в ногу (люмбоишиалгия), онемение, слабость мышц.
• Сужение позвоночного канала (спинальный стеноз) при значительном смещении.
• Нарушение походки, вынужденное положение тела.

При осмотре может определяться уплощение поясничного лордоза, «ступенька» при пальпации остистых отростков, ограничение разгибания.

¶Диагностика

Основные методы:

• Рентгенография в прямой и боковой проекциях — основной метод, позволяет визуализировать смещение и оценить его величину. Функциональные снимки (сгибание-разгибание) выявляют нестабильность.
• Компьютерная томография — уточняет состояние костных структур, выявляет спондилолиз.
• Магнитно-резонансная томография — оценка состояния мягких тканей, межпозвонковых дисков, нервных корешков, спинного мозга.
• Рентгенография с функциональными пробами — для динамической оценки нестабильности.

¶Лечение

¶Консервативное

Показано при I–II степени и умеренной симптоматике:

• Ограничение физической нагрузки, ношение ортопедического корсета.
• Медикаментозная терапия — НПВС, миорелаксанты, при необходимости анальгетики.
• Лечебная физкультура — укрепление мышечного корсета, коррекция биомеханики.
• Физиотерапия — электрофорез, магнитотерапия, УВЧ.
• Эпидуральные инъекции кортикостероидов при выраженном болевом синдроме.

¶Хирургическое

Показания: прогрессирующее смещение, выраженный болевой синдром, неврологический дефицит, нестабильность, отсутствие эффекта консервативного лечения.

Основные методы:

• Спондилодез (спинальный фузия) — фиксация поражённого сегмента с использованием костных трансплантатов и металлоконструкций (винты, стержни).
• Декомпрессия — ламинэктомия для устранения компрессии нервных структур.
• Комбинированные операции — декомпрессия с одновременной стабилизацией.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Консервативная терапия эффективна у большинства пациентов с дегенеративным листезом I–II степени. Хирургическое лечение обеспечивает стабилизацию сегмента и устранение неврологических симптомов в 70–90% случаев. Рецидивы возможны при неполной фузии или прогрессировании дегенеративных изменений в смежных сегментах.

¶Распространённость

Листез выявляется примерно у 4–6% населения. С возрастом частота дегенеративного листеза увеличивается: у пациентов старше 60 лет он обнаруживается до 30% случаев при случайных рентгенологических исследованиях. Спондилолистический листез (при спондилолизе) встречается у 3–6% взрослых и до 9% подростков, занимающихся спортом.

¶Интересные факты

• Термин «листез» ввёл в клиническую практику в 1855 году Belgian врач Килиан (Hermann Kilian), а термин «спондилолистез» предложил немецкий хирург Карл Самуэль Германн в 1854 году.
• У гимнастов и футболистов частота спондилолиза достигает 15% из-за повторяющихся переразгибаний поясничного отдела.

¶Источники

• Руководство по ортопедии и травматологии (под ред. С.П. Миронова)
• Клинические рекомендации РАР (Российская ассоциация ревматологов)
• Википедия: Спондилолистез
• OrthoInfo (American Academy of Orthopaedic Surgeons): Spondylolisthesis