Локтевой бурсит¶

Локтевой бурсит — это воспаление синовиальной сумки (бурсы) локтевого отростка, расположенной в подкожной клетчатке на задней поверхности локтевого сустава. Заболевание относится к группе воспалительных поражений околосуставных мягких тканей и проявляется локальной припухлостью, болезненностью и ограничением подвижности в суставе. Наиболее распространённая форма — поверхностный бурсит локтевого отростка, однако воспаление может затрагивать и другие бурсы локтевой области.

¶Анатомия и классификация

Локтевой сустав окружён несколькими синовиальными сумками, которые выполняют амортизирующую функцию и уменьшают трение между костными выступами, сухожилиями и кожей. Основные бурсы локтевой области:

• Подкожная сумка локтевого отростка (bursa subcutanea olecrani) — наиболее часто поражаемая, расположена непосредственно под кожей над локтевым отростком.
• Межкостная локтевая сумка (bursa cubitalis interossea) — находится между локтевой костью и сухожилием трёхглавой мышцы плеча.
• Сухожильная сумка трёхглавой мышцы (bursa subtendinea musculi tricipitis brachii) — залегает под сухожилием трёхглавой мышцы у места её прикрепления к локтевому отростку.

По характеру воспалительной жидкости (экссудата) бурситы подразделяют на:

• Серозный — прозрачная или слегка мутная жидкость, характерна для асептического воспаления.
• Гнойный — мутный, густой экссудат с примесью гноя, вызван бактериальной инфекцией.
• Геморрагический — с примесью крови, часто при травматическом генезе.

По течению выделяют острый, подострый и хронический локтевой бурсит. Хроническая форма нередко сопровождается образованием плотных фиброзных спаек и кальцификатов в полости сумки.

¶Этиология и факторы риска

Локтевой бурсит может развиваться вследствие различных причин:

¶Травматический бурсит

Наиболее частая причина — повторяющиеся микротравмы или длительное давление на локтевой отросток. Это характерно для профессий, связанных с опорой на локти (столяры, слесари, программисты, студенты), а также для некоторых видов спорта (теннис, волейбол, борьба). Острая травма (ушиб, падение) также может спровоцировать воспаление.

¶Инфекционный бурсит

Возникает при проникновении микроорганизмов через повреждённую кожу (ссадины, царапины, укусы) или гематогенным путём. Наиболее частые возбудители — Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и Streptococcus spp. Гнойный бурсит требует неотложного лечения из-за риска распространения инфекции на окружающие ткани.

¶Асептический бурсит на фоне системных заболеваний

Воспаление может быть связано с подагрой (отложение кристаллов мочевой кислоты), ревматоидным артритом, псориатическим артритом, системной склеродермией. В этих случаях бурсит часто является одним из проявлений основного заболевания.

¶Идиопатический бурсит

В ряде случаев точную причину установить не удаётся — воспаление развивается без видимых предрасполагающих факторов.

¶Клиническая картина

Симптомы локтевого бурсита зависят от формы и стадии заболевания.

¶Острый серозный бурсит

• Появление округлой, флюктуирующей припухлости на задней поверхности локтя, размером от 2 до 6–8 см в диаметре.
• Кожа над припухлостью может быть нормальной или слегка гиперемированной, местная температура незначительно повышена.
• Боль умеренная, усиливается при сгибании локтя более 90 градусов, при пальпации.
• Общее состояние не страдает, температура тела нормальная.

¶Острый гнойный бурсит

• Припухлость резко болезненна, кожа над ней ярко-красная, горячая на ощупь.
• Отёк может распространяться на предплечье и плечо.
• Выражены общие симптомы интоксикации: лихорадка до 38–39 °C, озноб, слабость, головная боль.
• При самопроизвольном вскрытии сумки выделяется гнойное содержимое.

¶Хронический бурсит

• Припухлость плотная, безболезненная или малоболезненная, кожа над ней не изменена.
• Может пальпироваться «рисовое тело» — скопление фибрина и хрящевых частиц в полости сумки.
• Подвижность в суставе, как правило, сохранена, но может быть ограничена в крайних положениях.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра, данных анамнеза и дополнительных методов исследования.

¶Физикальное обследование

Врач оценивает размер, консистенцию, болезненность припухлости, состояние кожи и объём движений в суставе. Важно дифференцировать бурсит от артрита локтевого сустава, при котором воспаление локализуется внутри сустава, а не в околосуставной сумке.

¶Лабораторные исследования

• Общий анализ крови — при гнойном бурсите выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
• Биохимический анализ крови — для исключения подагры (уровень мочевой кислоты), ревматоидного артрита (ревматоидный фактор, анти-ЦЦП).
• Пункция бурсы с последующим бактериологическим исследованием экссудата — золотой стандарт при подозрении на инфекцию. Проводится посев на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам.

¶Инструментальные методы

• УЗИ мягких тканей — позволяет оценить толщину стенок сумки, характер содержимого, наличие перегородок и кальцинатов.
• Рентгенография локтевого сустава — показана при подозрении на перелом локтевого отростка или наличие инородных тел.
• МРТ или КТ — используются редко, в сложных диагностических случаях (например, при подозрении на опухолевый процесс).

¶Лечение

Тактика лечения зависит от этиологии, стадии и тяжести процесса.

¶Консервативное лечение при асептическом бурсите

• Иммобилизация — фиксация локтевого сустава косыночной повязкой или ортезом на 5–7 дней.
• Холод — местные аппликации льда в первые 48 часов для уменьшения отёка и боли.
• Противовоспалительная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) внутрь или местно (диклофенак, ибупрофен, нимесулид).
• Пункция бурсы — эвакуация экссудата с последующим введением глюкокортикостероидов (например, триамцинолона) для подавления воспаления. Процедура выполняется под местной анестезией.
• Физиотерапия — после стихания острого воспаления: ультразвук, магнитотерапия, лазеротерапия.

¶Лечение гнойного бурсита

• Антибиотикотерапия — эмпирически (цефалоспорины, защищённые пенициллины) с последующей коррекцией по результатам посева. Курс — 7–14 дней.
• Хирургическое вмешательство — при неэффективности пункций, наличии абсцесса или свища выполняется вскрытие и дренирование бурсы, иссечение некротизированных тканей. В тяжёлых случаях показана бурсэктомия (полное удаление синовиальной сумки).

¶Лечение хронического бурсита

• При бессимптомном течении — наблюдение.
• При рецидивирующем воспалении — пункции с введением кортикостероидов, физиотерапия.
• При неэффективности консервативных методов — бурсэктомия.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Острый серозный бурсит купируется в течение 1–2 недель. Гнойный бурсит требует более длительного лечения (до 3–4 недель), но при адекватной терапии также заканчивается выздоровлением. Хронический бурсит склонен к рецидивам, особенно при сохранении провоцирующих факторов.

Профилактика включает:

• Использование защитных налокотников при работе с опорой на локти.
• Своевременную обработку ран и ссадин в области локтя.
• Лечение основного заболевания (подагры, ревматоидного артрита).
• Избегание длительной статической нагрузки на локтевой сустав.

¶Осложнения

При отсутствии лечения или неправильной терапии возможны следующие осложнения:

• Флегмона — распространение гнойного воспаления на окружающие мягкие ткани.
• Сепсис — генерализация инфекции с поражением внутренних органов.
• Остеомиелит — воспаление костной ткани локтевого отростка.
• Свищи — патологические каналы, соединяющие полость бурсы с кожей.
• Контрактура — стойкое ограничение подвижности в локтевом суставе из-за рубцовых изменений.

¶Дифференциальная диагностика

Локтевой бурсит необходимо отличать от:

• Артрита локтевого сустава (воспаление внутри сустава, боль при движениях во всех направлениях, выпот в суставной полости).
• Тендинита трёхглавой мышцы плеча (боль при разгибании локтя против сопротивления).
• Остеофита локтевого отростка (костный нарост, выявляемый на рентгенограмме).
• Опухолей мягких тканей (липома, фиброма, саркома — плотные, безболезненные образования, не связанные с воспалением).

¶Источники

1. Клинические рекомендации «Бурсит локтевого отростка» (Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021).
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Амбулаторная травматология и ортопедия / под ред. В. В. Ключевского. — Ярославль, 2018.
4. Диагностика и лечение бурситов: методические рекомендации / под ред. А. В. Скороглядова. — М., 2019.
5. Медицинская реабилитация при заболеваниях опорно-двигательного аппарата / под ред. Г. Н. Пономаренко. — СПб., 2020.