Контрактура

Контрактура — это стойкое ограничение пассивных движений в суставе, вызванное патологическими изменениями в мягких тканях (коже, подкожной клетчатке, мышцах, сухожилиях, связках, суставной капсуле) или в самом суставе. В отличие от анкилоза (полного отсутствия движений), при контрактуре сохраняется хотя бы минимальная, пусть и патологически ограниченная, амплитуда движений. Контрактура не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом или осложнение различных патологических процессов.

Классификация

Контрактуры классифицируют по нескольким основным признакам: происхождению, характеру поражения, локализации и функциональному состоянию.

По происхождению

Выделяют две большие группы: врождённые и приобретённые.

Врождённые контрактуры обусловлены аномалиями внутриутробного развития (например, врождённая косолапость, кривошея, артрогрипоз). Они часто сочетаются с другими пороками развития опорно-двигательного аппарата.

Приобретённые контрактуры развиваются в течение жизни вследствие различных причин. В зависимости от преобладающего патогенетического фактора их подразделяют на:

• Дерматогенные — возникают из-за рубцовых изменений кожи после ожогов, ран, воспалительных процессов (например, после ожога кисти).
• Десмогенные — связаны с рубцеванием или сморщиванием подкожной клетчатки, фасций и апоневрозов (например, контрактура Дюпюитрена).
• Тендогенные — обусловлены рубцовыми изменениями сухожилий и их влагалищ после травм или воспалений (например, после пореза сухожилия сгибателя пальца).
• Миогенные — развиваются вследствие патологических изменений в мышцах: ишемии (ишемическая контрактура Фолькмана), травмы, воспаления (миозит), длительной иммобилизации мышцы в укороченном положении.
• Артрогенные — связаны с изменениями в суставной капсуле, связках, внутрисуставных структурах при артритах, артрозах, внутрисуставных переломах, гемартрозах.
• Неврогенные — возникают при поражении нервной системы. Включают:
• Центральные (спастические) — при инсультах, черепно-мозговых травмах, детском церебральном параличе (ДЦП), рассеянном склерозе. Характеризуются повышением мышечного тонуса.
• Периферические (вялые) — при повреждении периферических нервов, полиомиелите, приводят к параличу мышц и их укорочению.
• Психогенные (истерические) — встречаются редко, не имеют органической основы, связаны с психическими расстройствами.
• Иммобилизационные — развиваются при длительной фиксации сустава гипсовой повязкой или ортезом, особенно в порочном (нефизиологичном) положении.
• Рефлекторные — возникают как защитная реакция на боль при травме или воспалении. Мышцы рефлекторно сокращаются, и при длительном спазме может развиться стойкое ограничение движений.

По характеру поражения

• Первичные — патологический процесс локализуется непосредственно в суставе или окружающих его тканях.
• Вторичные (компенсаторные) — развиваются как приспособительная реакция для компенсации дефекта в соседнем суставе или сегменте конечности. Например, сгибательная контрактура тазобедренного сустава при сгибательной контрактуре коленного сустава.

По локализации

Контрактуры могут возникать в любом суставе, но наиболее часто поражаются:

• Крупные суставы: плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный.
• Мелкие суставы: суставы кисти и стопы.
• Суставы позвоночника: фиксированные искривления (сколиоз, кифоз).

По функциональному положению

• Сгибательные — конечность фиксирована в положении сгибания.
• Разгибательные — конечность фиксирована в положении разгибания.
• Приводящие/отводящие — конечность приведена или отведена.
• Ротационные — конечность ротирована внутрь или кнаружи.

Этиология и патогенез

Причины развития контрактур многообразны. Основными этиологическими факторами являются:

1. Травмы: переломы (особенно внутрисуставные), вывихи, повреждения мышц, сухожилий, нервов, ожоги, отморожения.
2. Воспалительные заболевания: артриты (ревматоидный, реактивный, инфекционный), остеомиелит, тендовагиниты, миозиты.
3. Дегенеративно-дистрофические заболевания: остеоартроз, остеохондроз.
4. Нарушения кровообращения и иннервации: ишемия тканей (синдром длительного сдавления, тромбоз сосудов), инсульт, травмы спинного мозга и периферических нервов.
5. Длительная иммобилизация: ношение гипсовой повязки, скелетное вытяжение, длительное пребывание в постели.
6. Врождённые аномалии развития.

Патогенез контрактуры зависит от её типа. В основе дерматогенных и десмогенных контрактур лежит образование грубой рубцовой ткани, которая укорачивается и стягивает окружающие ткани. При миогенных контрактурах происходит замещение мышечной ткани фиброзной, что ведёт к укорочению мышцы. Артрогенные контрактуры развиваются вследствие сморщивания суставной капсулы, образования внутрисуставных спаек и рубцов. При неврогенных контрактурах нарушается баланс тонуса мышц-агонистов и антагонистов, что приводит к стойкому спазму или параличу и последующему фиброзу мышц.

Клиническая картина

Основным проявлением контрактуры является стойкое ограничение пассивных движений в суставе. Пациент не может полностью согнуть, разогнуть, отвести или привести конечность. Движения в суставе могут быть болезненными, особенно при попытке преодолеть сопротивление. Внешне сустав может выглядеть деформированным, а конечность — находиться в вынужденном, порочном положении. При длительно существующей контрактуре развивается атрофия мышц, нарушается походка и осанка, возникают функциональные нарушения (например, невозможность захвата предмета кистью, хромота). В тяжёлых случаях контрактура может приводить к инвалидизации.

Диагностика

Диагноз контрактуры устанавливается на основании клинического осмотра и данных анамнеза. Врач (ортопед-травматолог, невролог, реабилитолог) оценивает объём активных и пассивных движений в суставе с помощью угломера (гониометрии), определяет характер и степень ограничения. Для выяснения причины контрактуры могут применяться инструментальные методы:

• Рентгенография — позволяет оценить состояние костей и суставной щели, выявить артроз, анкилоз, последствия переломов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — даёт детальную информацию о состоянии мягких тканей (мышц, сухожилий, связок, капсулы, хряща).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется для оценки состояния сухожилий, мышц и суставной капсулы.
• Электронейромиография (ЭНМГ) — проводится при подозрении на неврогенную контрактуру для оценки функции нервов и мышц.
• Лабораторные исследования — общий и биохимический анализ крови, ревмопробы — для выявления воспалительных или ревматических заболеваний.

Лечение

Лечение контрактур должно быть комплексным и направленным на устранение причины, восстановление объёма движений и профилактику рецидивов. Оно может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение

Применяется на ранних стадиях и при нетяжёлых формах контрактур. Включает:

• Лечебная физкультура (ЛФК): пассивные и активные упражнения на растяжение укороченных тканей, разработку сустава. Является основным методом.
• Механотерапия: занятия на специальных тренажёрах и аппаратах для пассивной разработки суставов (например, аппараты Артромот).
• Физиотерапия: тепловые процедуры (парафин, озокерит), электрофорез (с лидазой, новокаином), ультразвуковая терапия, магнитотерапия, лазеротерапия. Направлена на улучшение кровообращения, рассасывание рубцов, уменьшение боли.
• Массаж: расслабляющий и тонизирующий, в зависимости от состояния мышц.
• Медикаментозная терапия: миорелаксанты (для снижения спастичности при неврогенных контрактурах), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (внутрисуставно при артритах), препараты гиалуроновой кислоты (для улучшения трофики сустава).
• Коррекция положения: этапное гипсование (наложение гипсовых повязок в корригированном положении), использование ортезов, лонгет, шин для фиксации сустава в функционально выгодном положении.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, стойких и грубых контрактурах. Виды операций:

• Тенотомия — рассечение сухожилия.
• Миотомия — рассечение мышцы.
• Фасциотомия — рассечение фасции.
• Капсулотомия — рассечение суставной капсулы.
• Артролиз — освобождение сустава от спаек и рубцов.
• Удлинение сухожилий и мышц (тенопластика, миопластика).
• Кожная пластика — при дерматогенных контрактурах (иссечение рубца и замещение дефекта кожи лоскутом).
• Остеотомия — пересечение кости для изменения оси конечности (применяется редко, в запущенных случаях).
• Эндопротезирование сустава — при артрогенных контрактурах на фоне тяжёлого артроза.

Профилактика

Профилактика контрактур включает:

• Раннюю функциональную нагрузку и разработку суставов после травм и операций.
• Адекватную иммобилизацию в функционально выгодном положении.
• Своевременное лечение заболеваний, способных привести к контрактуре (артриты, артрозы, неврологические расстройства).
• Проведение курсов реабилитации (ЛФК, массаж, физиотерапия) после длительной иммобилизации.
• Активный образ жизни, поддержание мышечного тонуса.

Прогноз

Прогноз зависит от причины, длительности существования, локализации и степени тяжести контрактуры, а также от своевременности и адекватности лечения. При раннем начале консервативной терапии и устранении причины возможно полное восстановление объёма движений. Запущенные, длительно существующие контрактуры, особенно с рубцовым перерождением тканей, поддаются лечению значительно хуже и часто требуют хирургического вмешательства. В ряде случаев контрактура может привести к стойкой утрате функции конечности и инвалидности.

Источники

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Епифанов В. А., Епифанов А. В. Реабилитация в травматологии и ортопедии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
4. Капанджи А. И. Физиология суставов. — М.: Эксмо, 2014.
5. Скляренко Е. Т., Коваленко В. В. Контрактуры суставов: этиология, патогенез, диагностика, лечение. — Киев: Здоров'я, 1988.