ЛПНП и ЛПВП: плохой и хороший холестерин¶

ЛПНП (липопротеины низкой плотности) принято называть «плохим» холестерином, а ЛПВП (липопротеины высокой плотности) — «хорошим». Такое разделение отражает их противоположную роль в развитии атеросклероза: ЛПНП переносят холестерин из печени в ткани и при избытке способствуют отложению холестериновых бляшек в стенках артерий, тогда как ЛПВП выводят избыточный холестерин из тканей обратно в печень. Оба типа липопротеинов определяются в биохимическом анализе крови, и именно соотношение их уровней, а не общий холестерин, имеет наибольшую прогностическую ценность для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Что такое холестерин и липопротеины

Холестерин — жироподобное вещество (липид), которое участвует в построении клеточных мембран, синтезе стероидных гормонов и витамина D, образовании желчных кислот. Около 80 % холестерина синтезируется в печени, остальное поступает с пищей. Так как холестерин нерастворим в крови, он транспортируется в составе сложных комплексов — липопротеинов, состоящих из белков (апопротеинов), триглицеридов, фосфолипидов и эфиров холестерина.

По плотности липопротеины делятся на несколько классов:

¶ЛПНП: механизм «плохого» действия

ЛПНП образуются из липопротеинов очень низкой плотности под действием фермента липазы в кровотоке. Их основная функция — доставка холестерина к периферическим тканям, где он используется для синтеза мембран и гормонов. Клетки захватывают ЛПНП через рецепторы LDLR, распознающие апопротеин B-100.

Патологическая роль ЛПНП связана с двумя процессами. Первый — окисление ЛПНП под действием свободных радикалов. Окисленные ЛПНП не распознаются нормальными рецепторами, но поглощаются макрофагами через скавенджер-рецепторы, формируя «пенные клетки» — основу атеросклеротической бляшки. Второй процесс — хроническое повреждение эндотелия артерий, облегчающее проникновение липидов в стенку сосуда.

Клинически значимым считается уровень ЛПНП выше 3,0 ммоль/л у здоровых людей и выше 2,5 ммоль/л у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, гипертония, курение). При наследственной гиперхолестеринемии (мутации гена LDLR) уровень ЛПНП может достигать 10–15 ммоль/л, приводя к инфарктам в молодом возрасте.

¶ЛПВП: механизм «хорошего» действия

ЛПВП синтезируются в печени и кишечнике. Их основная функция — обратный транспорт холестерина: ЛПВП собирают избыточный холестерин из периферических тканей, включая стенки артерий, и доставляют его в печень для выведения с желчью. Этот процесс опосредуется ферментом ЛПВП-холестерин-эстертрансферазой (CETP) и рецептором SR-B1.

Дополнительно ЛПВП обладают противовоспалительными, антиоксидантными и антитромботическими свойствами, защищая эндотелий сосудов. Уровень ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин считается низким и повышает риск атеросклероза независимо от концентрации ЛПНП.

¶Липопротеин(a) — отдельный фактор риска

Важно различать ЛПНП и липопротеин(a) — генетически детерминированный вариант ЛПНП, содержащий дополнительный белок апо(a). ЛПНП(a) обладает одновременно атерогенными и прокоагулянтными свойствами. Его уровень практически не зависит от диеты и образа жизни; снижение возможно только приёмом ингибиторов PCSK9. Повышенный ЛПНП(a) (> 50 мг/дл) выделяют как самостоятельный независимый фактор риска атеротромботических событий.

¶Диагностика и оценка риска

В клинической практике определяют липидный профиль: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды. Расчёт ЛПНП по формуле Фридвальда (общий холестерин минус ЛПВП минус триглицериды/2,2) применим только при триглицеридах ниже 4,5 ммоль/л. Для оценки риска используют шкалы SCORE/SCORE2 (Европа) или национальные шкалы, включающие возраст, пол, давление, курение и уровень ЛПНП.

¶Лечение

Основные подходы к коррекции дислипидемии:

• Диета: ограничение насыщенных жиров и трансжиров, увеличение клетчатки, растительных стеролов; снижение ЛПНП на 5–15 %.
• Физическая активность: повышение ЛПВП на 5–10 %.
• Статины (аторвастатин, розувастатин): ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, снижают ЛПНП на 30–55 %; основа фармакотерапии.
• Эзетимيب: ингибитор всасывания холестерина в кишечнике, снижает ЛПНП дополнительно на 15–20 %.
• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб): снижают ЛПНП на 50–60 %, применяются при резистентности к статинам и наследственной гиперхолестеринемии.

Таким образом, из двух основных фракций холестерина ЛПНП является атерогенной («плохой»), а ЛПВП — антиатерогенной («хорошей»). Клиническая задача — снизить ЛПНП до целевого уровня и по возможности повысить ЛПВП.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Дислипидемии и атеросклероз» (ВНОК, 2023)
• ESC/EAS Guidelines on the Management of Dyslipidaemias, 2019
• Данилов А. А. «Клиническая липидология», М., 2020
• Медицинская биохимия под ред. В. А. Тутельяна, М., 2019