Люмбалгия — боли в поясничном отделе позвоночника¶

Люмбалгия — это болевой синдром, локализованный в поясничном отделе позвоночника, одна из наиболее распространённых причин обращения к неврологу и ортопеду. Термин происходит от латинских слов lumbus (поясница) и algos (боль). Люмбалгия не является самостоятельным диагнозом, а выступает симптомом, указывающим на поражение мышц, связок, межпозвонковых дисков или корешков спинномозговых нервов в пояснично-крестцовом отделе. По данным клинических исследований, эпизодические боли в пояснице в течение жизни отмечаются у 60–80 % взрослого населения, а хроническая форма развивается примерно у 5–10 % пациентов.

¶Этиология и причины

Основные причины люмбалгии делятся на дегенеративно-дистрофические, воспалительные, травматические и опухолевые факторы.

¶Дегенеративно-дистрофические заболевания

Наиболее частой причиной является остеохондроз поясничного отдела позвоночника — дегенерация межпозвонковых дисков с последующим вовлечением тел позвонков, фасеточных суставов и связочного аппарата. При прогрессировании процесса формируется спондилёз (разрастание костной ткани по краям позвонков) и спондилоартроз (дегенерация межпозвонковых суставов). Смещение пульпозного ядра диска ведёт к межпозвонковой грыже, которая может сдавливать корешки спинномозговых нервов, вызывая корешковую (радикулярную) боль с иррадиацией в ягодицу и ногу — люмбоишиалгию.

¶Мышечно-тонический синдром

Вторая по частоте причина — рефлекторное напряжение паравертебральных мышц в ответ на раздражение болевых рецепторов. Мышечный спазм сам по себе становится источником боли и усугубляет компрессию нервных структур, формируя порочный круг «боль — спазм — боль».

¶Другие причины

• Травмы: компрессионные переломы позвонков, ушибы, растяжение связок.
• Воспалительные заболевания: анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), инфекционные спондилиты.
• Опухоли: первичные новообразования позвоночника или метастазы (чаще при раке молочной железы, лёгких, простаты, почки).
• Остеопороз: снижение плотности кости с патологическими микропереломами тел позвонков.
• Висцеральные причины: заболевания почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит), поджелудочной железы, аорты — иррадиирующие боли, имитирующие люмбалгию.
• Психосоциальные факторы: депрессия, тревожность, хронический стресс, социальная дезадаптация — доказанные факторы хронизации боли.

¶Классификация

По течению люмбалгия подразделяется на острую (до 6 недель), подострую (6–12 недель) и хроническую (более 12 недель). По механизму выделяют:

• Неспецифическую люмбалгию — обусловленную дегенеративными изменениями и мышечным спазмом, без специфической причины (составляет 85–90 % случаев).
• Специфическую люмбалгию — связанную с тяжёлой патологией: переломом, опухолью, инфекцией, синдромом конского хвоста, прогрессирующим неврологическим дефицитом.
• Люмбоишиалгию — с иррадиацией боли по ходу седалищного нерва в ногу.

¶Клиническая картина

Основной симптом — боль в поясничной области, которая может носить ноющий, стреляющий или простреливающий характер. При корешковом поражении боль иррадиирует в ягодицу, заднюю поверхность бедра, голень и стопу в соответствии с зоной иннервации конкретного корешка (чаще поражаются L4–S1). Возможны парестезии (онемение, покалывание), снижение силы мышц ноги, нарушение сухожильных рефлексов.

Тревожные («красные флаги») признаки, требующие срочного обследования: недавняя травма, онкологический анамнез, ночная боль, необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, прогрессирующий неврологический дефицит, нарушение функции тазовых органов (синдром конского хвоста).

¶Диагностика

Диагноз в большинстве случаев ставится на основании анамнеза и физикального осмотра: оценка объёма движений, неврологический статус, специальные пробы (симптомы Ласега, Боннеля). Инструментальные исследования назначаются при наличии «красных флагов» или отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 4–6 недель.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — основной метод визуализации мягких тканей и нервных структур, позволяет выявить грыжи, стенозы, опухоли. Рентгенография информативна для выявления переломов, нестабильности, деформаций. Компьютерная томография (КТ) применяется при подозрении на костные повреждения. Электронейромиография (ЭНМГ) используется для оценки функции периферических нервов.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Основа лечения неспецифической люмбалгии — активизация пациента. Раннее возвращение к обычной деятельности достоверно превосходит по эффективности постельный режим. Медикаментозная терапия включает нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ибупрофен, диклофенак, напроксен, ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) — для купирования боли и воспаления. При мышечном спазме применяются миорелаксанты (тизанидин, баклофен). При неэффективности НПВС могут назначаться пероральные глюкокортикостероиды коротким курсом, антиконвульсанты (прегабалин) или антидепрессанты (дулоксетин) при хронической боли.

Немедикаментозные методы включают физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, когнитивно-поведенческую терапию. Хирургическое вмешательство показано при синдроме конского хвоста, прогрессирующем неврологическом дефиците, неэффективности консервативного лечения свыше 6–12 недель при наличии грыжи диска.

¶Профилактика

Профилактические меры включают поддержание физической активности, укрепление мышечного корсета, контроль массы тела, правильную организацию рабочего места и технику подъёма тяжестей.

¶Эпидемиология и социально-экономическое значение

Люмбалгия является одной из ведущих причин нетрудоспособности во всём мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, заболевания поясничного отдела позвоночника входят в первую десятку причин летней нетрудоспособности среди лиц трудоспособного возраста. В Российской Федерации боли в пояснице ежегодно становятся причиной миллионов обращений в медицинские учреждения и занимают ведущие позиции среди причин временной утраты трудоспособности.

¶Историческая справка

Понятие «люмбалгия» введено в клиническую практику в конце XIX — начале XX века в работах, посвящённых вертеброгенным болям. В отечественной неврологии и ортопедии термин получил широкое распространение благодаря исследованиям М. И. Ястребова, А. И. Гефтера и других авторов, разработавших классификацию и подходы к диагностике вертеброгенных болевых синдромов.

¶Исторические источники

• Воробьёв О. Н., Шмидт Т. Е. «Боли в спине: руководство для врачей»
• Гусев Ю. Б., Кондратенко Ф. Н., Филин В. А. «Боли в пояснице: клинические рекомендации»
• Данилов А. Б. «Боли в спине: причины, диагностика, лечение»
• Клинические рекомендации Национального научного общества специалистов по лечению боли
• WHO Global Burden of Disease — данные о заболеваемости заболеваниями позвоночника