Механическая желтуха¶

Механическая желтуха — это синдром, обусловленный нарушением оттока желчи (холестазом) на любом уровне желчевыводящих путей, что приводит к накоплению в крови билирубина и окрашиванию кожи и слизистых оболочек в жёлтый цвет. В отличие от гемолитической и паренхиматозной желтух, механическая относится к надпечёночным (обструктивным) формам и всегда имеет конкретную анатомическую причину — сужение или закрытие желчного протока.

¶Этиология и патогенез

Желчь, вырабатываемая клетками печени (гепатоцитами), по внутрипеченочным протокам поступает в общий желчный проток и далее в двенадцатиперстную кишку. Любое препятствие на этом пути — камень, опухоль, рубец, воспаление — нарушает отток. Билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой (конъюгированный), не выделяется в кишечник, а ретроградно поступает в кровоток. В результате в крови повышается уровень прямого (связанного) билирубина, он попадает в мочу, придавая ей тёмный цвет «пивной» окраски, а стул, наоборот, обесцвечивается из-за отсутствия стеркобилина.

К основным причинам механической желтухи относят:

• Желчнокаменная болезнь — самая частая причина. Конкременты из желчного пузыря могут мигрировать в общий желчный проток (холедохолитиаз) и перекрывать его.
• Злокачественные опухоли — рак головки поджелудочной железы, рак желчного пузыря, холангиокарцинома (рак желчных протоков), метастазы в печёночных воротах. У пожилых пациентов именно опухоль становится ведущей причиной безболевой механической желтухи.
• Стриктуры (сужения) желчных протоков — послеоперационные, посттравматические, при склерозирующем холангите.
• Паразитарные инвазии — описторхоз, аскаридоз (аскарида может мигрировать в проток).
• Воспалительные заболевания — острый и хронический панкреатит с отёком головки поджелудочной железы.

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов включает жёлтуху, боль в правом подреберье и лихорадку (так называемая триада Шарко). Однако полная триада наблюдается лишь при холангите. Желтуха нарастает постепенно, кожа приобретает зеленоватый или оливковый оттенок (из-за превращения билирубина в биливердин). Пациентов беспокоит кожный зуд, обусловленный раздражением нервных окончаний желчными кислотами.

Моча становится тёмной, ахоличный (обесцвеченный) стул нередко является первым признаком. При пальпации определяется увеличенная безболезненная печень, а при опухоли поджелудочной железы — увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

¶Диагностика

Основной лабораторный признак — повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ, холестерина. Уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ) может быть умеренно повышен. В отличие от гемолитической желтухи, в анализах нет признаков гемолиза (ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина).

Инструментальная диагностика включает:

• УЗИ органов брюшной полости — первичный метод, позволяет выявить расширение желчных протоков, камни, объёмные образования.
• МРТ-холангиографию (МРХГ) — неинвазивное детальное изображение желчных путей.
• ЭРХПГ (эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию) — одновременно диагностическая и лечебная процедура: позволяет извлечь камни, установить стент при стриктуре или опухоли.
• Чрескожную чреспечёночную холангиографию — при невозможности выполнить ЭРХПГ.
• КТ и ПЭТ-КТ — при подозрении на онкологический процесс.

¶Лечение

Лечение механической желтухи всегда направлено на устранение причины обструкции. Основные методы:

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением камней — при холедохолитиазе.
• Чрескожное транспечёночное дренирование желчных путей — при неоперабельных опухолях для снижения интоксикации и зуда.
• Хирургическое вмешательство — холецистэктомия, кишечная анастомозирующая операция (холецистоеюностомия), резекция головки поджелудочной железы (операция Уиппла) при раке.
• Стентирование желчных протоков — паллиативный метод при неоперабельном раке.

Без лечения механическая желтуха приводит к тяжёлой печёночной недостаточности, холангиту, сепсису, коагулопатии и нарушению свёртывания крови.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. При своевременно удалённых камнях прогноз благоприятный. При злокачественных опухолях механическая желтуха нередко служит первым симптомом, а её длительность и выраженность влияют на операбельность и выживаемость пациента.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Желчнокаменная болезнь»
• Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной
• Справочник по лабораторной диагностике: интерпретация показателей
• Хирургические болезни / под ред. В. С. Савельева