Меланома радужки¶

Меланома радужки — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (пигментных клеток) стромы радужной оболочки глаза. Относится к увеальным меланомам (поражение сосудистой оболочки глаза) и является наиболее частой первичной злокачественной внутриглазной опухолью у взрослых, хотя в целом встречается редко. В отличие от меланомы кожи, меланома радужки обычно имеет более благоприятный прогноз из-за раннего выявления (видна при осмотре) и меньшей склонности к метастазированию.

¶Эпидемиология и факторы риска

Меланома радужки составляет около 3–5% всех увеальных меланом. Заболеваемость в европейской популяции оценивается примерно в 0,2–0,5 случая на 100 000 населения в год. Чаще встречается у людей со светлой кожей, голубыми или серыми глазами (низкое содержание пигмента в радужке). Средний возраст пациентов — 50–60 лет, хотя встречается и у молодых.

Основные факторы риска:

• Светлый фенотип (I–II тип кожи по Фитцпатрику, светлые глаза, рыжие или светлые волосы).
• Наличие невусов радужки (доброкачественных пигментных образований) — риск малигнизации оценивается в 1–2% за 10 лет.
• Синдром диспластических невусов (множественные атипичные родинки на коже).
• Генетическая предрасположенность — мутации в генах GNAQ и GNA11 (обнаруживаются в 80–90% случаев увеальных меланом).
• Ультрафиолетовое облучение — роль УФ-излучения в развитии меланомы радужки менее доказана, чем для кожной меланомы, но считается возможным триггером.
• Окулодермальный меланоцитоз (невус Ота) — врождённая пигментация склеры и кожи вокруг глаза.

¶Клиническая картина

Меланома радужки чаще всего проявляется как одиночное, медленно растущее пигментированное образование на радужке. Цвет варьирует от светло-коричневого до чёрного; в 10–15% случаев опухоль может быть амеланотической (беспигментной, розоватой или сероватой). Типичные признаки:

• Локализация — чаще в нижнем или нижне-височном квадранте радужки.
• Форма — узловатая (выступает над поверхностью), диффузная (плоская, инфильтрирующая строму) или смешанная.
• Границы — чёткие, но могут быть неровными.
• Сосудистая сеть — на поверхности опухоли могут быть видны собственные сосуды («питающие сосуды»).
• Изменение формы зрачка — при расположении вблизи зрачкового края опухоль может деформировать зрачок (эктопия зрачка).
• Внутриглазное давление — обычно не повышено, но при диффузных формах или массивном поражении угла передней камеры может развиться вторичная глаукома.

Симптомы: пациенты часто не предъявляют жалоб, опухоль обнаруживается случайно при офтальмологическом осмотре. Возможны: лёгкое затуманивание зрения, появление «пятна» в поле зрения, редко — боль при вторичной глаукоме.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплексного офтальмологического обследования.

¶Офтальмоскопия и биомикроскопия

• Щелевая лампа — позволяет детально оценить размер, форму, цвет, границы, наличие сосудов и связь с окружающими структурами.
• Гониоскопия — обязательна для оценки угла передней камеры, выявления распространения опухоли на корнеосклеральную трабекулу.

¶Инструментальные методы

• Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) — высокочастотное УЗИ (50–100 МГц) даёт изображение переднего отрезка глаза с разрешением до 20–40 мкм. Позволяет оценить толщину опухоли, её внутреннюю структуру, границы, наличие инвазии в цилиарное тело или корень радужки.
• Оптическая когерентная томография переднего отрезка (ОКТ-ПО) — неинвазивный метод, визуализирующий слои радужки и границы опухоли.
• Флюоресцентная ангиография — редко применяется, но может показать сосудистый рисунок опухоли.
• МРТ или КТ орбиты — при подозрении на экстраокулярное распространение или метастазы.

¶Дифференциальная диагностика

Меланому радужки необходимо отличать от:

• Невус радужки — доброкачественное образование, обычно плоское, стабильное, без собственных сосудов.
• Кисты радужки (пигментные или серозные) — полостные образования, прозрачные при УБМ.
• Метастазы (например, от рака лёгкого, молочной железы) — обычно множественные, быстрорастущие.
• Лейомиома или меланоцитома — редкие доброкачественные опухоли.
• Иридоциклит (воспаление) — может имитировать диффузную опухоль.

¶Биопсия

В неясных случаях проводится аспирационная биопсия тонкой иглой под контролем УБМ или ОКТ. Цитологическое и гистологическое исследование позволяет подтвердить диагноз и определить клеточный тип (веретеноклеточный, эпителиоидный, смешанный).

¶Гистопатология

Меланома радужки классифицируется по клеточному составу:

• Веретеноклеточный тип (тип A и B по классификации Каллендера) — наиболее благоприятный прогноз.
• Эпителиоидный тип — более агрессивный, с высоким риском метастазирования.
• Смешанный тип — включает оба компонента.

Иммуногистохимически опухолевые клетки позитивны на маркеры меланоцитов: HMB-45, Melan-A, S-100, тирозиназу. Генетические исследования выявляют мутации в генах GNAQ или GNA11, а также в BAP1 (ассоциирован с высоким риском метастазирования).

¶Лечение

Выбор метода лечения зависит от размера, локализации, роста опухоли, возраста пациента и функционального состояния глаза.

¶Наблюдение

При малых (<3 мм в диаметре, <1 мм толщины), стабильных, асимптомных образованиях возможно динамическое наблюдение (фоторегистрация, УБМ каждые 6–12 месяцев).

¶Лазерная коагуляция

• Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) — лазерное облучение (810 нм) через расширенный зрачок. Применяется при опухолях толщиной до 3–4 мм. Эффективность 80–90% при правильном отборе.
• Лазерная фотокоагуляция — менее распространена, используется для мелких опухолей.

¶Брахитерапия (контактная лучевая терапия)

Наиболее распространённый метод для опухолей среднего размера (до 5–6 мм толщины). Используются радиоактивные аппликаторы (рутений-106, иод-125, палладий-103), которые подшиваются к склере в проекции опухоли на 3–7 дней. Позволяет сохранить глаз и зрение в 80–90% случаев.

¶Хирургическое лечение

• Иридэктомия — удаление участка радужки с опухолью. Показана при локализованных узловатых формах, занимающих не более 1/3 радужки. Выполняется через роговичный разрез.
• Иридоциклэктомия — расширенная иридэктомия с удалением части цилиарного тела. Применяется при распространении на цилиарное тело.
• Энуклеация — удаление глазного яблока. Показана при больших опухолях (диаметр >10 мм, толщина >6 мм), диффузных формах, вторичной глаукоме, отсутствии зрения, рецидивах после лучевой терапии.

¶Протонная терапия

Метод дистанционной лучевой терапии с использованием протонного пучка. Применяется при сложных локализациях и больших размерах. Высокая точность, но требует специализированного оборудования.

¶Химиотерапия и иммунотерапия

При метастатическом поражении используются системные схемы (дакарбазин, темозоломид, ипилимумаб, ниволумаб), но эффективность при увеальной меланоме ниже, чем при кожной.

¶Прогноз

Прогноз при меланоме радужки значительно лучше, чем при меланоме хориоидеи. 5-летняя выживаемость составляет 95–98% при локализованных формах. Риск метастазирования (чаще в печень) — 3–5% в течение 5 лет. Факторы неблагоприятного прогноза:

• Большой размер опухоли (диаметр >10 мм, толщина >4 мм).
• Эпителиоидный клеточный тип.
• Инвазия в цилиарное тело или угол передней камеры.
• Наличие мутации в гене BAP1.
• Вторичная глаукома.
• Возраст старше 60 лет.

¶Профилактика и наблюдение

Специфической профилактики не существует. Рекомендуется регулярное офтальмологическое обследование (раз в 1–2 года) для лиц с факторами риска (светлые глаза, невусы радужки). При выявлении меланомы радужки — пожизненное наблюдение (офтальмолог + онколог) с контролем печени (УЗИ, МРТ) каждые 6–12 месяцев из-за риска поздних метастазов (через 5–10 лет).

¶Источники

• Клинические рекомендации «Меланома увеального тракта» (Ассоциация онкологов России, 2020).
• Shields C.L., Shields J.A. «Melanocytic Tumors of the Iris» // In: «Intraocular Tumors: An Atlas and Textbook» (3rd ed., 2016).
• Damato B. «Ocular Tumors: Diagnosis and Treatment» (2014).
• Singh A.D., Turell M.E., Topham A.K. «Uveal Melanoma: Trends in Incidence, Treatment, and Survival» // Ophthalmology (2011).
• Стандарты диагностики и лечения меланомы радужки (ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России).