Меланома: виды, диагностика и лечение¶

Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток кожи, слизистых оболочек, глазного дна и головного мозга. Относится к числу наиболее агрессивных раковых заболеваний человека: при раннем выявлении прогноз благоприятен, при поздней диагностике метастазирует практически во все органы. По данным Росстата, в России ежегодно регистрируется около 8–9 тысяч новых случаев меланомы; смертность от неё занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований кожи.

¶Этиология и факторы риска

Основным фактором риска считается ультрафиолетовое излучение — как солнечное, так и искусственное (солярии). Риск повышается при получении солнечных ожогов в детском и подростковом возрасте, а также при эпизодической инсоляции, чередующейся с длительным пребыванием в помещении. Важную роль играет генетическая предрасположенность: у близких родственников больных меланомой риск развития заболевания возрастает в 1,5–2 раза.

К числу факторов риска также относят:

• большое количество родинок (невусов) на теле — более 50;
• атипичные (диспластические) невусы;
• светлую кожу, рыжие или светлые волосы, веснушки;
• ослабленный иммунитет, в том числе при приёме иммуносупрессантов;
• перенесённую меланому — риск рецидива и развития новой опухоли повышен.

¶Классификация

По данным Всемирной организации здравоохранения, выделяют четыре основных клинических формы меланомы:

Отдельно выделяют меланому слизистых оболочек и меланому глазного дна, которые встречаются редко и диагностируются преимущественно на поздних стадиях.

¶Клиническая картина и диагностика

Ранними признаками меланомы служат изменения уже существующего невуса или появление нового пигментного образования. Для оценки подозрительных родинок применяют правило ABCDE:

• Asymmetry — асимметрия (одна половина родинки отличается от другой);
• Border — неровные, размытые края;
• Color — неоднородная окраска с включением чёрного, коричневого, синего, белого или красного цветов;
• Diameter — диаметр более 6 мм;
• Evolution — изменение размеров, формы, цвета, появление зуда, кровоточивости.

Дополнительным признаком служит «новый признак F» — любое новое или меняющееся образование на коже.

Золотым стандартом диагностики остаётся дерматоскопия — неинвазивное исследование невуса с помощью дерматоскопа, а при подозрении на меланому выполняют эксцизионную биопсию с последующим гистологическим исследованием. Для определения стадии проводят УЗИ лимфоузлов, КТ или МРТ, ПЭТ-КТ; при подозрении на метастазы — биопсию поражённых органов.

¶Стадии и прогноз

Ключевым прогностическим фактором является толщина опухоли по Бреслоу (в миллиметрах) и наличие изъязвления. Стадии меланомы по системе TNM:

• Стадия 0 — меланома in situ (в пределах эпидермиса);
• Стадия I — тонкая меланома без метастазов;
• Стадия II — более толстая меланома без метастазов в лимфоузлы;
• Стадия III — поражение регионарных лимфоузлов;
• Стадия IV — отдалённые метастазы (лёгкие, печень, головной мозг, кости).

Пятилетняя выживаемость при I стадии превышает 90 %, при IV стадии, до появления ингибиторов иммунных контрольных точек, составляла менее 10 %.

¶Лечение

Основной метод лечения меланомы I–III стадии — хирургическое иссечение с захватом здоровых тканей (ширина края резекции зависит от толщины опухоли). При наличии метастазов в лимфоузлы выполняют сентинель-биопсию — удаление первого дренирующего лимфоузла для уточнения стадии.

При IV стадии и рецидивах применяют:

• таргетную терапию ингибиторами BRAF и MEK (при наличии мутаций гена BRAF V600E);
• иммунотерапию ингибиторами иммунных контрольных точек — анти-PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб), анти-CTLA-4 (ипилимумаб);
• лучевую терапию;
• химиотерапию (дакарбазин, темозоломид) — в настоящее время применяется всё реже.

Иммунотерапия и таргетная терапия существенно изменили прогноз при метастатической меланоме: у части пациентов достигается длительная ремиссия.

¶Профилактика

Профилактика меланомы включает ограничение инсоляции в часы пиковой солнечной активности, использование солнцезащитных средств, отказ от соляриев, регулярный самоосмотр кожи и осмотр у дерматолога с дерматоскопией — не реже одного раза в год для лиц из группы риска. При обнаружении изменений родинок показана ранняя консультация специалиста.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Меланома кожи»
• Всемирная организация здравоохранения. Классификация злокачественных опухолей (TNM, 8-е издание)
• Российское общество дерматовенерологов и косметологов — национальные клинические рекомендации
• Гинзбург О. С., Ферлай Дж. М. (ред.). Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11)