Гиповолемия: причины и клинические проявления¶

Гиповолемия — это патологическое состояние, характеризующееся уменьшением объёма циркулирующей крови (ОЦК) в организме. В зависимости от соотношения потери плазмы и форменных элементов различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую формы гиповолемии. Состояние относится к критическим нарушениям гомеостаза и при отсутствии своевременной коррекции приводит к геморрагическому шоку и полиорганной недостаточности.

¶Этиология и патогенез

Причины гиповолемии принято разделять на три основные группы, в зависимости от механизма потери жидкости.

¶Кровопотеря

Наиболее частая причина — острое или хроническое кровотечение. Оно может быть наружным (травмы, ранения) или внутренним (желудочно-кишечные, маточные, забрюшинные, внутриплевральные). При кровопотере происходит равномерная утрата плазмы и клеток крови, что соответствует нормоцитемическому типу.

¶Дегидратация

Потеря преимущественно жидкой части крови возникает при:

• обильной рвоте и диарее (инфекционные заболевания, отравления);
• полиурии (несахарный и сахарный диабет, приём диуретиков);
• повышенном потоотделении (лихорадка, физические перегрузки);
• обширных ожогах (потеря плазмы через повреждённую поверхность).

В этом случае развивается олигоцитемическая гиповолемия — уменьшение ОЦК за счёт плазмы при относительном сохранении числа эритроцитов.

¶Перераспределение жидкости

Секвестрация крови в сосудистом русле или выход её в межклеточное пространство происходит при:

• кишечной непроходимости (депонирование жидкости в просвет кишки);
• перитоните и панкреатите (выход плазмы в брюшную полость);
• массивных отёках при анафилактическом шоке;
• травматическом раздавливании тканей (краш-синдром).

Данный механизм приводит к относительной гиповолемии, при которой абсолютный ОЦК не изменён, но эффективный объём циркулирующей крови снижен.

¶Классификация

По степени тяжести выделяют три стадии гиповолемии, которые коррелируют с величиной дефицита ОЦК:

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от скорости развития гиповолемии и исходного состояния пациента. Острая потеря 20–25 % ОЦК опасна для жизни, тогда как хроническая анемия той же степени переносится легче.

¶Ранние признаки

Организм активирует компенсаторные механизмы: спазм периферических сосудов, тахикардию и централизацию кровообращения. Пациент предъявляет жалобы на:

• головокружение и слабость;
• сухость во рту и жажду;
• похолодание конечностей;
• бледность кожных покровов.

¶Прогрессирование состояния

При нарастании дефицита ОЦК появляются:

• снижение артериального давления (систолическое ниже 90 мм рт. ст.);
• учащение пульса свыше 100 ударов в минуту;
• олигурия (снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час);
• спутанность сознания, заторможенность;
• поверхностное учащённое дыхание.

¶Терминальная стадия

При потере более 40 % ОЦК развивается геморрагический шок: нитевидный пульс, критическая гипотензия, анурия, сопор или кома. Без инфузионной терапии состояние заканчивается летальным исходом.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (кровотечение, рвота, ожог), физикального осмотра и лабораторных данных. Ключевые критерии:

• гематокрит (повышен при дегидратации, снижен при кровопотере);
• уровень натрия и калия плазмы;
• показатели кислотно-щелочного состояния;
• концентрация лактата (маркер тканевой гипоксии).

¶Лечение

Основной принцип — восстановление ОЦК. При кровопотере приоритетно переливание кристаллоидных растворов (0,9 % натрия хлорид, Рингера), затем — коллоидных препаратов. При тяжёлой анемии показана трансфузия эритроцитарной массы. Параллельно проводится устранение причины: хирургическая остановка кровотечения, регидратация при диарее, коррекция дозы диуретиков.

Прогноз зависит от этиологии, объёма потери и своевременности терапии. При лёгкой степени и адекватном лечении исход благоприятный; при декомпенсированном шоке летальность остаётся высокой.