Миелоидный лейкоз: виды, симптомы, лечение¶
Миелоидный лейкоз — группа злокачественных заболеваний крови, при которых в костном мозге происходит бесконтрольный рост и накопление незрелых клеток миелоидного ряда (предшественников гранулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов). Термин объединяет острую и хроническую формы лейкозов, отличающиеся по течению, прогнозу и подходам к терапии.
¶Классификация
Миелоидные лейкозы делятся на две основные группы:
| Форма | Характерные черты |
|---|---|
| Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) | Быстрое прогрессирование, накопление бластных (незрелых) клеток — миелобластов; без лечения летальный исход в течение недель-месяцев |
| Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) | Медленное течение, накопление зрелых, но функционально дефектных гранулоцитов; характерна хромосома Филадельфия |
В международной классификации ВОЗ острый миелоидный лейкоз подразделяется на более чем 10 подтипов, различающихся морфологическими, цитохимическими и генетическими признаками. Наиболее часто встречается ОМЛ с аберрантной экспрессией CD56 и перестройками генов FLT3, NPM1.
¶Этиология и патогенез
Причиной миелоидного лейкоза является приобретённая мутация в гемопоэтической стволовой клетке, приводящая к нарушению её созревания и злокачественной трансформации. К факторам риска относятся:
- ионизирующее излучение (в том числе терапевтическое облучение при лечении лимфом);
- воздействие бензола и некоторых химикатов;
- длительный приём некоторых цитостатических препаратов (алкилирующих агентов, ингибиторов топоизомеразы II);
- предшествующие миелодиспластические синдромы;
- наследственные синдромы (синдром Дауна, анемия Фанкони).
При хроническом миелоидном лейкозе в 95% случаев обнаруживается филадельфийская хромосома — транслокация t(9;22), приводящая к образованию гибридного гена BCR-ABL1, кодирующего постоянно активную тирозинкиназу. Этот фермент стимулирует деление клеток и лежит в основе патогенеза заболевания.
¶Клиническая картина
Симптомы миелоидного лейкоза неспецифичны и обусловлены угнетением нормального кроветворения:
- слабость, утомляемость, бледность (анемия);
- кровоточивость, синяки (тромбоцитопения);
- рецидивирующие инфекции (нейтропения);
- увеличение селезёнки и печени (гепатоспленомегалия);
- боли в костях;
- похудание, ночная потливость.
При остром миелоидном лейкозе возможно развитие лейкостаза — закупорки мелких сосудов лейкозными клетками, что проявляется нарушениями зрения, одышкой, спутанностью сознания. Отдельной формой является острый промиелоцитарный лейкоз (M3 по классификации ФАБ), осложнённый тяжёлыми нарушениями свёртывания крови.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании:
- Общего анализа крови с лейкоцитарной формулой.
- Миелограммы (исследования костного мозга, полученного при трепанобиопсии или аспирации): для острого лейкоза критерий — более 20% бластов.
- Цитогенетического анализа для выявления транслокации t(9;22) и других перестроек.
- Иммунофенотипирования (по маркерам CD13, CD33, CD34, MPO).
- Молекулярно-генетического анализа на ген BCR-ABL1.
¶Лечение
¶Острый миелоидный лейкоз
Стандартная терапия включает два этапа: индукцию ремиссии (курсы цитостатической химиотерапии, обычно по схеме «7+3» — цитарабин в течение 7 дней в комбинации с антрациклином в течение 3 дней) и консолидацию. При высоком риске рецидива показана аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Для подтипов с мутацией FLT3 назначают мидостаурин, для подтипов с мутацией IDH — ингибиторы IDH1/IDH2 (ивосидениб, энасидениб). При остром промиелоцитарном лейкозе применяют альтретиноин и арсенит триоксида, что позволяет достичь ремиссии более чем у 90% пациентов без химиотерапии.
¶Хронический миелоидный лейкоз
Основа терапии — тирозинкиназные ингибиторы, блокирующие продукт гена BCR-ABL1: иматиниб, дазатиниб, нилотиниб, бозутиниб. Препараты принимаются длительно, часто пожизненно, и обеспечивают 5-летнюю выживаемость более 90%. У части пациентов при длительной молекулярной ремиссии допускается попытка отмены терапии под строгим контролем.
¶Прогноз
Прогноз при остром миелоидном лейкозе зависит от возраста, цитогенетического подтипа и общего состояния: у пациентов младше 60 лет при благоприятной цитогенетике пятилетняя выживаемость достигает 60–70%, при неблагоприятной — менее 20%. Хронический миелоидный лейкоз в эру тирозинкиназных ингибиторов стал управляемым хроническим заболеванием с продолжительностью жизни, приближающейся к таковой в общей популяции.
¶Миелоидный лейкоз в России
В России лечение миелоидных лейкозов осуществляется в рамках программы государственных гарантий. Препараты иматиниб и дазатиниб включены в перечень жизненно необходимых лекарственных средств. Острый промиелоцитарный лейкоз лечится по национальному протоколу, разработанному под руководством А.Г. Румянцева и Л.В. Савченко, что обеспечивает одни из лучших показателей выживаемости в мире.
¶Интересные факты
- Хронический миелоидный лейкоз стал первым заболеванием, для которого была создана таргетная терапия: иматиниб (гливек) одобрен FDA в 2001 году.
- Острый промиелоцитарный лейкоз — единственный острый лейкоз, излечимый без химиотерапии с помощью арсенитов и альтретиноина.
- Филадельфийская хромосома была открыта в 1960 году в Филадельфии Питером Ноуэлом и Дэвидом Хангерфордом.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Острый миелоидный лейкоз»
- Гематологические заболевания: национальное руководство / под ред. В.Г. Савченко
- WHO Classification of Tumours: Haematopoietic and Lymphoid Tissues
- Национальные рекомендации по лечению хронического миелоидного лейкоза (Н.В. Потрясаев и соавт.)