Миелопатия: поражение спинного мозга¶

Миелопатия — собирательное обозначение группы невоспалительных, чаще хронических или подострых поражений спинного мозга, при которых страдает его собственная ткань (серое и белое вещество), а не оболочки или корешки. Термин образован от греческих слов myelos (спинной мозг) и pathos (страдание, болезнь) и не является самостоятельным диагнозом: это синдромальный описательный диагноз, требующий установления конкретной причины. В отличие от миелита, при котором ведущую роль играет воспаление, и от радикулопатии, связанной с поражением корешков, миелопатия подразумевает первичное повреждение проводящих путей и нейронов спинного мозга.

¶Классификация

Единой общепринятой классификации нет; на практике миелопатии делят по нескольким основаниям.

По причине:

• Компрессионные — вызванные сдавлением спинного мозга извне (грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала, опухоль, гематома, абсцесс, костные фрагменты при травме).
• Сосудистые (ишемические) — вследствие нарушения кровоснабжения, например при атеросклерозе, расслоении аорты, артериовенозных мальформациях.
• Дегенеративные — при выраженном остеохондрозе и спондилёзе шейного отдела (так называемая шейная миелопатия).
• Метаболические и токсические — при дефиците витамина B₁₂ (подострая комбинированная дегенерация), при воздействии токсинов, облучении.
• Инфекционные и постинфекционные — как следствие перенесённых инфекций, в том числе вирусных.
• Наследственные и нейродегенеративные — например, при наследственной спастической параплегии.
• Радиационные — после лучевой терапии.

По течению выделяют острую, подострую и хроническую формы; по уровню поражения — шейную, грудную, поясничную.

¶Причины и механизмы

Наиболее частая причина в клинической практике — компрессия спинного мозга при дегенеративных изменениях позвоночника, прежде всего в шейном отделе. Сужение позвоночного канала, остеофиты, гипертрофия связок и грыжи дисков постепенно нарушают кровоток в сосудах, питающих спинной мозг, и повреждают проводящие пути. Второй по значимости механизм — ишемия вследствие сосудистой патологии. Метаболические формы связаны с нарушением обмена веществ и демиелинизацией задних и боковых столбов спинного мозга. При опухолях и травмах ведущую роль играет механическое сдавление и отёк.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от уровня и распространённости поражения. Типичны:

• слабость и повышение мышечного тонуса в конечностях (спастический парез или парапарез);
• нарушения чувствительности — снижение или извращение восприятия боли, температуры, вибрации;
• расстройства функции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала);
• нарушение походки, неустойчивость;
• при шейном уровне — боли в шее, иррадиирующие в руки, иногда симптомы поражения верхних мотонейронов.

Для компрессионной шейной миелопатии характерно сочетание болей в шее с прогрессирующей слабостью рук и ног. Сосудистые формы нередко развиваются внезапно, с резким нарушением движений и чувствительности ниже определённого уровня.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают по совокупности данных анамнеза, неврологического осмотра и инструментальных методов.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — основной метод визуализации; позволяет выявить компрессию, очаги в веществе мозга, оценить состояние дисков и канала.
• Компьютерная томография (КТ) — применяется при костной патологии и травмах.
• Электронейромиография — помогает отличить миелопатию от поражения периферических нервов.
• Лабораторные исследования — анализ на витамин B₁₂, фолаты, исключение инфекций и аутоиммунных заболеваний.
• Люмбальная пункция — при подозрении на воспалительный или опухолевый процесс.

Дифференциальную диагностику проводят с рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, полиневропатиями и опухолями спинного мозга.

¶Лечение

Терапия направлена прежде всего на устранение причины. При компрессионных формах может потребоваться хирургическое вмешательство — декомпрессия, удаление грыжи или опухоли, стабилизация позвоночника. При сосудистых и метаболических формах применяют консервативное лечение: коррекцию обменных нарушений, сосудистую и метаболическую терапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, симптоматические средства для снижения мышечного тонуса и нормализации функции тазовых органов. Важную роль играет реабилитация, направленная на поддержание двигательных функций и профилактику контрактур.

¶Прогноз и значение

Прогноз определяется причиной и своевременностью лечения. Острые компрессионные и сосудистые формы при раннем вмешательстве могут частично регрессировать; хронические дегенеративные процессы обычно прогрессируют медленно. Миелопатия — значимая медико-социальная проблема: она нередко приводит к стойкой инвалидности, ограничению mobility и снижению качества жизни, что определяет важность ранней диагностики и комплексной реабилитации. В России помощь таким пациентам оказывают неврологические отделения и специализированные центры; существенный вклад в изучение и лечение вертеброгенных миелопатий внесли отечественные неврологи и нейрохирурги.

Источники: руководства по неврологии и нейрохирургии, клинические рекомендации по заболеваниям позвоночника и спинного мозга, материалы медицинских энциклопедических изданий.