Миелопатия: причины, симптомы, лечение¶

Миелопатия — это собирательное обозначение группы заболеваний, характеризующихся повреждением спинного мозга дегенеративного, травматического, сосудистого, инфекционного или иного происхождения. Проявляется нарушениями двигательных, чувствительных и вегетативных функций ниже уровня поражения, расстройствами тазовых органов. По данным неврологической статистики, дегенеративные формы (прежде всего шейный спондилогенная миелопатия) составляют большинство случаев и чаще встречаются у лиц старше 50 лет.

¶Классификация

Миелопатии подразделяют по этиологии и локализации.

По происхождению различают:

• Дегенеративные (спондилогенные) — связаны с остеохондрозом, спондилёзом, грыжами дисков, сужением позвоночного канала (спинальный стеноз).
• Сосудистые — ишемические (инфаркт спинного мозга) и геморрагические; включают синдром передней спинальной артерии.
• Травматические — следствие переломов и вывихов позвонков, ушибов спинного мозга.
• Инфекционные — миелиты вирусной (например, при опоясывающем герпесе, ВИЧ) и бактериальной природы.
• Демиелинизирующие — рассеянный склероз, нейромиелит оптический (болезнь Девика).
• Опухолевые — первичные опухоли спинного мозга и метастазы в позвоночник.
• Дефицитарные — при дефиците витамина B12 (фуникулярный миелоз), витамина E, при болезни Уилсона.
• Токсические — вызванные лекарственными средствами (например, метотрексатом при интратекальном введении) и промышленными ядами.

По локализации выделяют шейную, грудную, пояснично-крестцовую (конский хвост) и тотальную миелопатию.

¶Основные формы

¶Шейная спондилогенная миелопатия

Наиболее распространённая форма. Развивается при дегенеративных изменениях шейного отдела позвоночника: костных разрастаниях (остеофитах), грыжах дисков, нестабильности позвонков, которые сдавливают спинной мозг или нарушают его кровоснабжение. Факторы риска — длительная статическая нагрузка на шею, травмы, врождённый узкий позвоночный канал.

¶Сосудистая миелопатия

Ишемическая миелопатия возникает при нарушении кровотока в спинномозговых артериях. Наиболее типичен синдром передней спинальной артерии: острое начало, боли в спине, быстрое развитие парезов и нарушений болевой и температурной чувствительности при относительной сохранности глубокой чувствительности. Причины — атеросклероз, аортоартерииты, расслоение аорты, хирургические вмешательства на аорте, тяжёлая гипотензия.

¶Дегенеративная миелопатия позвоночника (болезнь Шарко)

Прогрессирующее дегенеративное заболевание грудного отдела спинного мозга, описанное французским неврологом Жаном Шарко. Развивается преимущественно у мужчин старше 50 лет на фоне спинального стеноза. Характерно постепенное нарастание спастических парезов ног, нарушений глубокой чувствительности, тазовых расстройств.

¶Симптомы

Клиническая картина определяется уровнем и характером поражения. Общие проявления:

• Двигательные нарушения — парезы или параличи конечностей; при шейной миелопатии — руки и ноги, при грудной — преимущественно ноги. Для дегенеративных форм типичен спастический парез, для сосудистых — вялый.
• Чувствительные расстройства — онемение, ползание мурашек, снижение или выпадение вибрационной, проприоцептивной, болевой и температурной чувствительности. Возможны феномен Лермитта (прострел вдоль позвоночника при наклоне головы) и симптом раздвоения (диссоциация) чувствительности.
• Нарушения тазовых органов — задержка или недержание мочи, запоры, эректильная дисфункция.
• Координационные расстройства — при вовлечении спинно-мозжечковых путей — атаксия, неустойчивость при ходьбе.
• Болевой синдром — корешковые боли, боли по типу каузалгии, локальные боли в позвоночнике.

При шейной миелопатии нередко выявляется миелопатическая рука — слабость и атрофия мышц кистей с нарушением тонкой моторики.

¶Диагностика

Основные методы:

• МРТ позвоночника — «золотой стандарт»: визуализирует компрессию спинного мозга, грыжи, опухоли, очаги демиелинизации.
• КТ — при подозрении на переломы костных структур.
• Рентгенография — выявление дегенеративных изменений, нестабильности.
• Электрофизиологические методы — электронейромиография, вызванные potentials (соматосенсорные и моторные) для оценки проводимости по спинному мозгу.
• Лабораторные анализы — уровень витамина B12, серологические тесты на инфекции, цереброспинальная жидкость при подозрении на воспалительный процесс.

¶Лечение

Тактика зависит от причины. При компрессионных формах показано хирургическое вмешательство — декомпрессия позвоночного канала, стабилизация позвонков. Чем раньше выполнена операция при острой компрессии, тем лучше прогноз восстановления.

Консервативная терапия включает:

• Нестероидные противовоспалительные средства для купирования боли.
• Миорелаксанты при мышечном гипертонусе.
• Глюкокортикоиды — при воспалительных и демиелинизирующих миелопатиях.
• Антихолинэстеразные препараты при нейромышечных нарушениях.
• Антикоагулянты — при сосудистых формах.
• Витамин B12 — при дефицитарной миелопатии.

Обязательны реабилитационные мероприятия: лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, ортопедическая коррекция, работа с реабилитологом для профилактики контрактур и пролежней.

¶Прогноз

Прогноз существенно варьирует. Острые сосудистые и тяжёлые травматические миелопатии нередко приводят к стойкой инвалидизации. Дегенеративные формы прогрессируют медленно; при своевременной декомпрессии возможно стабилизация состояния и частичное восстановление функций. Инфекционные и демиелинизирующие миелопатии требуют длительного лечения с периодами ремиссии и обострения.

Источники:

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдунов И. А. Клиническая неврология. — М.: Медицина.
• Воробьёв О. А., Филин В. А. Неврология позвоночника. — СПб.: СпецЛит.
• Переседова Ф. В. Дегенеративные заболевания спинного мозга // Неврологический журнал.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Дегенеративные заболевания позвоночника».
• Путилин А. Г. Сосудистая патология спинного мозга // Анналы клинической и экспериментальной неврологии.