Микроларингоскопия

Микроларингоскопия — это эндоскопический метод визуального осмотра гортани с использованием операционного микроскопа, применяемый для диагностики и хирургического лечения заболеваний гортани. Процедура выполняется под общей анестезией и позволяет врачу получить многократно увеличенное, детализированное изображение слизистой оболочки, голосовых складок и подскладочного пространства, что невозможно при обычной непрямой ларингоскопии.

История

Развитие микроларингоскопии связано с внедрением микрохирургических принципов в оториноларингологию. В 1960-х годах немецкий отоларинголог Оскар Кляйнзассер (Oskar Kleinsasser) впервые систематизировал методику и разработал специализированные инструменты для работы под микроскопом. Его монография «Микрохирургия гортани» (1968) стала основой для современной ларингологической микрохирургии. В СССР и России метод начал активно применяться с 1970-х годов, в том числе в клиниках, возглавляемых Ю. Б. Преображенским и В. Ф. Антонивым. С развитием видеоэндоскопической техники в 1990–2000-х годах микроларингоскопия стала дополняться видеозаписью и возможностью демонстрации изображения на мониторе.

Показания

Микроларингоскопия проводится при подозрении на следующие патологии:

• Доброкачественные новообразования голосовых складок (полипы, узелки, кисты, гранулёмы, папилломы).
• Злокачественные опухоли гортани (рак гортани) — для биопсии и уточнения стадии.
• Стенозы гортани (рубцовые, постинтубационные).
• Хронический ларингит, в том числе гиперпластические формы.
• Парезы и параличи гортани (для оценки подвижности черпаловидных хрящей).
• Инородные тела гортани.
• Травмы гортани (в том числе после интубации трахеи).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• Нестабильное состояние пациента (тяжёлая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность).
• Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
• Выраженные нарушения свёртываемости крови (коагулопатии).
• Невозможность проведения общей анестезии (например, при аллергии на компоненты наркоза).

Относительные противопоказания — выраженный шейный остеохондроз, ограничивающий разгибание головы, и опухоли, вызывающие критический стеноз дыхательных путей (в таких случаях может потребоваться трахеостомия перед процедурой).

Методика проведения

Подготовка

Пациенту назначается предоперационное обследование: общий анализ крови, коагулограмма, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки. За 6–8 часов до процедуры запрещается приём пищи и жидкости. В день операции проводится премедикация (атропин, седативные препараты) для уменьшения саливации и тревожности.

Анестезия

Микроларингоскопия выполняется под общей анестезией с интубацией трахеи. Используется эндотрахеальная трубка малого диаметра (обычно 5,0–6,0 мм), которая не перекрывает доступ к гортани. В некоторых случаях (при обструкции дыхательных путей) применяется высокочастотная струйная вентиляция лёгких.

Ход процедуры

1. Пациент укладывается на спину с запрокинутой головой (положение Джексона).
2. Врач вводит в ротоглотку ларингоскоп (чаще всего — прямой ларингоскоп Кляйнзассера или Риккерта) и фиксирует его на специальном держателе.
3. Над операционным полем устанавливается операционный микроскоп с фокусным расстоянием 300–400 мм и увеличением от 6 до 40 крат.
4. Осматриваются все отделы гортани: надгортанник, черпаловидные хрящи, вестибулярные и голосовые складки, подскладочное пространство.
5. При необходимости выполняется биопсия (щипцами), удаление новообразования (микроинструментами, лазером, радиоволновым ножом) или коагуляция сосудов.

Длительность процедуры — от 15 до 60 минут в зависимости от объёма вмешательства.

Послеоперационный период

После пробуждения пациент находится в палате под наблюдением в течение 2–4 часов. Рекомендуется голосовой покой на 1–3 суток, щадящая диета (исключение горячей, острой, твёрдой пищи). При биопсии или удалении образований назначаются противовоспалительные и антибактериальные препараты.

Виды микроларингоскопии

По цели различают:

• Диагностическую — осмотр и биопсия.
• Лечебную — удаление патологических тканей.

По используемому инструменту:

• Классическая — с применением микроинструментов (щипцы, ножницы, крючки).
• Лазерная — с использованием углекислотного (CO₂) или диодного лазера для иссечения и коагуляции.
• Радиоволновая — с аппаратом «Сургитрон» или аналогичным.

Осложнения

Риск осложнений при микроларингоскопии низок (менее 1–2 %), но возможны:

• Повреждение зубов (чаще — верхних резцов) при введении ларингоскопа.
• Кровотечение (обычно незначительное, останавливается самостоятельно или тампонадой).
• Отёк гортани (особенно при длительных вмешательствах или у детей) — может потребовать ингаляции глюкокортикоидов или реинтубации.
• Перфорация гортани или трахеи (крайне редко).
• Осиплость голоса после операции (чаще временная, связанная с отёком или травмой голосовых складок).

Значение в медицине

Микроларингоскопия является «золотым стандартом» диагностики и лечения большинства заболеваний гортани. Она позволяет:

• Точно верифицировать гистологический тип опухоли (доброкачественная или злокачественная).
• Минимизировать травму здоровых тканей (щадящая микрохирургия).
• Сократить сроки реабилитации и сохранить голосовую функцию.
• Проводить операции у детей (в том числе при рецидивирующем респираторном папилломатозе).

В России микроларингоскопия входит в стандарты оказания медицинской помощи при новообразованиях гортани (Приказ Минздрава РФ № 556н от 2012 г.) и выполняется в оториноларингологических отделениях многопрофильных больниц и специализированных ЛОР-клиник.

Источники

• Кляйнзассер О. Микрохирургия гортани. — М.: Медицина, 1970. — 128 с.
• Преображенский Ю. Б., Антонив В. Ф. Микрохирургия гортани. — М.: Медицина, 1985. — 176 с.
• Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 584 с.
• Клинические рекомендации «Диагностика и лечение доброкачественных новообразований гортани» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2020).
• Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 556н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях гортани».