Стеноз дыхательных путей

Стеноз дыхательных путей — это патологическое состояние, характеризующееся сужением просвета дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), приводящее к нарушению прохождения воздуха и развитию дыхательной недостаточности. Стеноз может быть врождённым или приобретённым, острым или хроническим, а также различаться по степени тяжести — от незначительного затруднения дыхания до полной асфиксии (удушья). Заболевание требует неотложной медицинской помощи, особенно при острой форме, и может быть вызвано множеством причин: от инфекционных и аллергических процессов до травм и опухолей.

Этиология и патогенез

Стеноз дыхательных путей развивается вследствие механического сдавления, отёка, спазма или обтурации (закупорки) просвета. В основе патогенеза лежит уменьшение диаметра воздухоносных путей, что увеличивает сопротивление воздушному потоку и требует от дыхательной мускулатуры больших усилий для вдоха и выдоха. При критическом сужении (более 70–80 % просвета) возникает гипоксия (кислородное голодание) и гиперкапния (избыток углекислого газа в крови), что без своевременного вмешательства может привести к летальному исходу.

Основные причины

• Врождённые аномалии: атрезия хоан, ларингомаляция, врождённый стеноз гортани, трахеопищеводный свищ, сосудистые кольца, сдавливающие трахею.
• Инфекционные заболевания: дифтерия (образование плёнок в гортани), ларинготрахеит (ложный круп), эпиглоттит, абсцессы заглоточного пространства.
• Аллергические реакции: отёк Квинке, анафилактический шок, вызывающие отёк слизистой оболочки гортани.
• Травмы: механические повреждения (ушибы, переломы хрящей гортани и трахеи), термические и химические ожоги, длительная интубация трахеи (постинтубационный стеноз).
• Опухоли: доброкачественные (папилломы, фибромы, гемангиомы) и злокачественные (рак гортани, трахеи, щитовидной железы) новообразования, сдавливающие или прорастающие в просвет.
• Инородные тела: случайное вдыхание мелких предметов, пищи, костей, особенно часто у детей.
• Аутоиммунные и системные заболевания: склерома, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, приводящие к рубцовым изменениям.
• Ятрогенные факторы: последствия операций на шее и грудной клетке, лучевой терапии, химиотерапии.

Классификация

Стеноз дыхательных путей классифицируется по нескольким критериям.

По локализации

• Стеноз гортани — сужение в области голосовых связок, надскладочного или подскладочного отдела.
• Стеноз трахеи — сужение шейного или грудного отдела трахеи.
• Стеноз бронхов — сужение главных, долевых или сегментарных бронхов (чаще односторонний).
• Сочетанный стеноз — поражение двух и более отделов (например, гортани и трахеи).

По течению

• Острый стеноз — развивается в течение нескольких минут, часов или суток (например, при отёке Квинке, аспирации инородного тела, ложном крупе). Требует экстренной помощи.
• Хронический стеноз — формируется постепенно, в течение недель, месяцев или лет (например, при рубцовых изменениях, опухолях, склероме). Компенсаторные механизмы организма могут длительное время поддерживать адекватное дыхание.

По степени тяжести

В клинической практике часто используется классификация, основанная на степени сужения просвета и выраженности дыхательной недостаточности:

Клиническая картина

Симптомы стеноза дыхательных путей зависят от локализации, степени сужения и скорости его развития. Основные проявления:

• Стридор — шумное, свистящее или хриплое дыхание, наиболее слышное на вдохе (инспираторный стридор) при стенозе гортани и трахеи, или на выдохе (экспираторный) при поражении бронхов.
• Одышка — затруднённое, учащённое дыхание, сначала при нагрузке, затем в покое.
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки — надключичных и подключичных ямок, межрёберных промежутков, яремной ямки.
• Цианоз — синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек (особенно губ, ногтей, носогубного треугольника).
• Кашель — сухой, лающий, иногда с мокротой (при инфекционном процессе).
• Изменение голоса — осиплость, афония (потеря голоса) при поражении гортани.
• Общие симптомы — беспокойство, возбуждение, чувство страха, тахикардия, повышение артериального давления, затем — брадикардия, гипотония, потеря сознания (при декомпенсации).

Диагностика

Диагностика стеноза дыхательных путей включает сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы.

Физикальное обследование

• Осмотр: оценка цвета кожи, частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, наличие стридора.
• Пальпация: определение болезненности, отёчности, деформации в области шеи.
• Аускультация: выслушивание хрипов, ослабление дыхательных шумов.

Инструментальные методы

• Ларингоскопия (прямая или непрямая) — визуализация гортани и голосовых связок, позволяет выявить отёк, опухоль, инородное тело, рубцовые изменения.
• Трахеобронхоскопия — осмотр трахеи и бронхов с помощью эндоскопа, позволяет оценить степень сужения, взять биопсию.
• Рентгенография — рентген шеи и грудной клетки (в том числе с контрастированием) для выявления инородных тел, опухолей, сдавления извне.
• Компьютерная томография (КТ) — наиболее информативный метод для оценки анатомии дыхательных путей, выявления стенозов, их протяжённости и причины.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — используется при подозрении на сосудистые аномалии или опухоли мягких тканей.
• Спирометрия — оценка функции внешнего дыхания (при хроническом стенозе).
• Пульсоксиметрия — неинвазивный метод измерения насыщения крови кислородом (сатурации).

Лечение

Лечение стеноза дыхательных путей зависит от причины, степени тяжести и скорости развития. При остром стенозе III–IV степени требуется неотложная помощь.

Неотложная помощь

• Обеспечение проходимости дыхательных путей: удаление инородного тела (приём Геймлиха), отсасывание слизи, придание положения сидя с наклоном вперёд.
• Медикаментозная терапия: при аллергическом отёке — адреналин, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды; при инфекционном крупе — ингаляции с адреналином, будесонидом; при спазме — бронхолитики.
• Интубация трахеи — установка эндотрахеальной трубки для обеспечения искусственной вентиляции лёгких.
• Коникотомия (крикотиреотомия) — экстренное вскрытие гортани между перстневидным и щитовидным хрящами при невозможности интубации.
• Трахеостомия — хирургическое создание отверстия в трахее для введения трахеостомической трубки (проводится в плановом или экстренном порядке).

Консервативное лечение

При хроническом стенозе лёгкой и средней степени тяжести применяется:

• Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды (системные или ингаляционные).
• Антибактериальная терапия — при инфекционной природе стеноза.
• Бронхолитики — при спастическом компоненте.
• Физиотерапия: ингаляции, ультразвуковая терапия, лазеротерапия.
• Дыхательная гимнастика — для укрепления дыхательной мускулатуры.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии и выраженном стенозе применяются оперативные вмешательства:

• Бужирование — расширение просвета с помощью специальных инструментов (бужей) при рубцовых стенозах.
• Лазерная или аргоноплазменная коагуляция — удаление рубцовой ткани, папиллом, опухолей.
• Стентирование — установка эндопротеза (стента) для поддержания просвета.
• Резекция трахеи — удаление суженного участка с последующим анастомозом (сшиванием концов).
• Ларингопластика — реконструктивные операции на гортани.
• Удаление опухоли — при злокачественных новообразованиях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при стенозе дыхательных путей зависит от своевременности оказания помощи, причины и степени сужения. При остром стенозе III–IV степени без лечения смертность достигает 100 %. При адекватной терапии и устранении причины прогноз благоприятный, особенно при хронических формах.

Профилактика включает:

• Своевременное лечение инфекционных заболеваний (дифтерия, ларинготрахеит).
• Избегание контакта с аллергенами.
• Предупреждение травм шеи и грудной клетки.
• Осторожность при употреблении пищи (особенно у детей) — избегание мелких костей, орехов, семечек.
• Регулярное наблюдение у врача при наличии хронических заболеваний дыхательных путей (опухоли, склерома, рубцовые изменения).
• Вакцинация против дифтерии, гриппа, пневмококковой инфекции.

Источники

• Пальчун В. Т., Крюков А. И., Магомедов М. М. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
• Клинические рекомендации «Стеноз гортани и трахеи» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2020).
• Руководство по неотложной медицинской помощи / под ред. С. Ф. Багненко, А. Л. Вёрткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Болезни дыхательных путей: учебное пособие / под ред. А. Г. Чучалина. — М.: Медицина, 2018.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Глобальная стратегия по профилактике и контролю хронических респираторных заболеваний, 2020.